李赛美教授运用六经辨治成人斯蒂尔病验案1则.docxVIP

李赛美教授运用六经辨治成人斯蒂尔病验案1则 成人脊髓灰质炎是一种自身免疫性疾病，在疾病的病因和发病机制上尚不清楚，尤其是在高烧、皮疹、关节疼痛和白细胞增多方面。本病病情反复、诊断困难、疗效欠佳, 当属疑难病范畴。西药治疗以非甾体类药物、糖皮质激素与免疫抑制剂等为主, 或加用中药为辅。目前, 单纯以中药治疗本病的临床报道极少。现将李赛美教授运用六经辨治成人斯蒂尔病验案1则报告如下, 供同道分享。 1 患者的热重证 王某, 女, 40岁。初诊日期:2013年6月19日。 患者因“反复发热伴皮疹、关节疼痛2年余, 加重40天”, 于李赛美教授门诊处求诊。患者于2011年5月17日突发高热, 体温达39.5℃~40.0℃, 伴全身泛发红色皮疹、肌肉疼痛、咽痛, 于中山大学某附属医院住院。查血常规三系均降低, 伴肝功能损害;血培养、血涂片阴性;病毒感染筛查无异常, H1N1 RNA定量阴性;真菌感染定性试验3次结果均偏高 (559 ng/L, 348 ng/L, 78 ng/L) ;GM试验阴性;降钙素原PCT正常;血清铁蛋白异常升高1 100μg/L, 甲状腺功能正常;心脏、腹部等均未发现异常。 患者曾先后多次行骨穿、骨髓活检、骨髓培养, 均未发现异常。PET/CT检查发现一处腋窝淋巴结代谢活跃, 行氨水试验复查后考虑反应性增生, 疑与入院后应用升白细胞药物有关。经非甾体类药物退热及对症治疗1个月后, 患者体温降至低热出院。7月患者再次因高热入院, 复查PET/CT无异常, 西医考虑成人斯蒂尔病可能性大, 予甲泼尼龙片 (24 mg/d) 治疗, 约1个月后体温降至低热出院。出院后患者体温持续波动在37.1℃~37.5℃, 并反复出现皮疹及关节肿痛。8个月后激素减量至每日10 mg。 2012年5月, 患者因低热和湿疹求诊于中医科, 辨为阴虚发热, 服药4个月后低热消退, 湿疹及关节肿痛好转, 遂停用激素。10个月后患者进食海鲜后再次发病, 服用中药效果不佳。其后发热、关节肌肉疼痛、皮疹等症状反复发作, 多可于7日左右自行改善。2013年5月8日, 患者失眠后再次出现上述症状, 因病情反复迁延不愈, 遂于1个月后求诊。 刻诊:反复发热恶寒, 先恶寒后发热, 发热有定时, 以傍晚为多, 偶尔白天也有发热, 热峰达39.7℃, 体温多可自行下降至37.5℃~38.5℃, 汗出热稍退;肌肉疼痛, 全身出现淡红色皮疹, 无瘙痒;咽痛、咽中有黄黏痰, 咳痰甚时欲吐;腰腹肤冷, 四肢不温, 心烦易怒, 胃纳减少;口干甚不欲饮, 若渴则喜热饮;大便稀烂, 小便黄;月经正常;舌红暗、苔厚黄腻, 脉弦。 李教授考虑患者的发热特点与《伤寒论》“往来寒热, 休作有时”相符, 并见“心烦喜呕, 嘿嘿不欲饮食”, 病涉少阳无疑。汗出热减、皮疹、肌肉疼痛, 考虑外邪郁于肌表, 导致“支节烦疼”, 乃“外证未去”之征, 与少阳有关。腰腹肤冷、四肢不温、口干甚不欲饮、若渴则喜热饮、大便稀烂, 乃“自利而渴属少阴也”, 少阴阳虚寒盛, 失于温煦, 津不上承所致。考虑本病病位以少阳、太阳、少阴为主, 先拟柴胡桂枝汤合附子理中汤加味。 处方1:柴胡30 g, 黄芩15 g, 法半夏10 g, 熟党参30 g, 黑枣10 g, 生姜10 g, 甘草15 g, 附片 (先煎) 10 g, 干姜10 g, 麸炒白术30 g, 桂枝10 g, 白芍10 g, 粉葛根90 g, 桔梗15 g, 连翘30 g, 板蓝根15 g。3剂。 方1中加粉葛根, 取桂枝加葛根汤之意, 以升阳止泻;加桔梗, 取桔梗汤之意, 以利咽止痛;加连翘、板蓝根以清泻肺热。 另外, 患者咽痛、咳黄黏痰、四肢不温、大便稀烂、舌红暗、苔厚黄腻, 与厥阴“手足厥逆, 咽喉不利, 泄利不止”相符, 为肺热脾寒、寒热错杂、虚实夹杂之证, 遂另拟麻黄升麻汤。 处方2:麻黄10 g, 广升麻30 g, 干姜10 g, 炙甘草10 g, 黄芩10 g, 生石膏30 g, 茯苓20 g, 玉竹10 g, 天冬10 g, 白术10 g, 知母10 g, 天花粉15 g, 桂枝10 g, 当归10 g, 柴胡30 g, 青蒿30 g。3剂。 方2加柴胡疏解少阳, 加青蒿以透邪外出。 上述两方交替服用, 每日1剂, 温服。 6月24日短信随访:患者近一周大便稀水样, 伴有泡沫、完谷不化, 便前无腹痛;仍反复发热, 体温37.8℃~39.3℃, 舌淡红、苔白。考虑此为“续得下利清谷不止, 身疼痛者, 急当救里”, 阳气亏虚, 真寒假热, 病在少阴为主, 采用回阳救逆之法, 急用四逆汤之属, 以通脉四逆汤加味以破阴回阳、宣通内外。处方:附片 (先煎) 15 g, 干姜15 g, 炙甘草15 g, 红参 (另炖兑服) 10 g, 葱白