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桡骨小头半脱位患儿的临床诊治 由于儿童肘部的特殊性，该病的诊断和治疗往往是困难的，因此导致了诊断和治疗的困难。如能诊断明确、治疗及时,多能取得良好效果。我院急诊外科自2006年12月-2007年12月间诊治桡骨小头半脱位患儿207例,效果满意,现报道如下。 我院急诊外科于2006年12月-2007年12月间约诊治桡骨小头半脱位患儿207例,男89例,女118例;年龄6个月～6岁,平均39个月;6个月至≤3岁年龄段158例(其中6个月至≤1岁57例,1岁≤2岁53例,2岁≤3岁48例),3岁～6岁年龄段49例(其中3岁≤4岁26例,4岁≤5岁18例,5岁～6岁5例);有28例患儿经复位后复发。 ①上肢有间接或直接牵拉、挤压等受伤史;②上肢不愿上抬,前臂不能旋后;③肘关节处于伸展、前臂旋前下垂位;④肘关节无明显肿胀及畸形,但桡骨小头处有明显压痛;⑤X线片基本多无明显异常。 207例患儿例均采用手法复位,复位后给于上肢三角巾悬吊;有28例患儿复位后复发,经再次复位后行上肢石膏托固定3周后痊愈。随访半年,207例患儿经上述治疗后均无再复发。 两年龄段发病率数据以百分比(%)表示,采用u检验。 2 膏托固定疗效 179例患儿经手法复位后痊愈,无复发;28例患儿复位后复发,经再次复位后给于石膏托固定3周后痊愈。 6个月至≤3岁和3岁～6岁两个年龄段发病率比较,见表1。本文资料显示6个月至≤3岁为158例,占76.33%,3岁～6岁为49例,占23.67%,两个年龄段发病率相比差异有统计学意义(u=7.577,P0.01)。 3 桡骨小头半复位的诊断思维 桡骨小头半脱位是一种常见的儿童肘部损伤,大多发生在5岁以下患儿。本文资料显示以3岁及3岁以下居多,为158例,占76.33%,因为这个年龄段的儿童,环状韧带前下方的附着点较薄弱,桡骨小头关节面的平面略向后方远端倾斜,与桡骨干的纵轴不完全垂直,肘关节韧带、关节囊和肌肉均较松弛,桡骨小头也尚未发育成熟,头颈直径几乎相等,当小儿在穿衣、行走时跌倒肘压身下、棒击伤、皮试操作不当、传导暴力、运动单纯性劳损及肘部受暴力牵拉等时,肘关节腔内的负压增大将关节囊和环状韧带吸入肱桡关节间隙,环状韧带可向上越过尚未发育成熟的桡骨小头,嵌于肱骨小头和桡骨小头之间,阻碍了桡骨小头的回复原位,形成半脱位。因常常由于儿童被家长牵手时牵拉过猛,加之儿童体重的反牵引力,导致桡骨小头半脱位,故也称之为“牵拉肘”。 小儿肘关节损伤后,由于小儿的病史往往不够清楚,特别是年幼小儿,对受伤时的情况、细节、感觉都难于述说清楚,就诊患儿大都哭闹不宁,患肢不敢举动,多由健侧上肢托扶患肢或下垂患肢,患肢不敢旋后而处于旋前位,肘关节不能伸屈,桡骨小头处有明显压痛,即可以作出诊断。如果因疼痛所致活动受限与脱位活动受限难以区分时,诊断桡骨小头半脱位就要依靠X线片检查。首先要求临床医师与放射医师共同协助拍X线片,即先拍患侧正侧位X线片,然后在医师指导下将健侧摆放成接近患侧位角度的X线片相互对照分析,其次划线分析看是否有半脱位,即在X线片上正常情况下桡骨颈纵轴延长线应通过肱骨小头骨骺中心,否则为半脱位。《儿童骨骺损伤》中所描述,在正常情况下,桡骨纵轴应通过肱骨小头骨化中心,在任何位置也如此,否则为桡骨小头脱位或半脱位。但也有文献报道,桡骨颈纵轴延长线与肱骨小头骨骺中心相交仅仅出现在标准位置上,即前臂旋后90°时,其它位置均出现非中心相交,出现相切或相离,侧位X线片中,中心相交出现在肘关节屈曲60°关节面,并非圆形而为椭圆形,所以桡骨小头在旋转位时轴心是有变动的。因此临床医师在实际工作中除仔细阅读X线片外,还必须了解肱桡关系(RCL)的特殊性,掌握RCL征的投照位置相应关系。当然过分依赖X线检查,也容易漏诊或误诊为肘关节软组织损伤,因为肘关节软组织损伤也具有桡骨小头半脱位典型的症状和体征:肘关节处于半屈曲,前臂下垂,被动屈伸及旋转运动困难并疼痛,不愿拾物及上举,肘关节处无畸形,但桡骨小头处有压痛。因此,凡肘部损伤患儿,要进行仔细地了解受伤机制,认真的体格检查,结合X线片,综合判断得出结论。 桡骨小头半脱位手法复位,方法简便易学。术者以一手拇指给桡骨小头以压力,另一只手持小儿患肢手腕部稍给以牵引后使前臂旋前、旋后则可听到轻微弹响声,或有滑入腔隙震动感,此时表明已复位。复位后关节的疼痛及活动受限立即消除。患儿可以像正常时一样将上肢举过头顶或持物玩耍,并能作前臂的屈、伸、旋前或旋后运动。复位后用三角带悬吊上肢1周,以防止发生再脱位。如果脱位持续数个小时,伴有肿胀,疼痛,复位后应予夹板固定以防再脱位。如果复位后再次复发,则给予再次复位后行石膏托固定3周,避免成为习惯性桡骨小头半脱位。个别病例因前臂所受牵拉力较大,使尺桡骨间膜变松,环状韧带位于肱骨小头与桡骨小