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自体近端腓骨移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤12例报告 骨巨细胞瘤是常见的核电站骨肿瘤。肿瘤生长活跃，具有潜在的恶性趋势。它对骨骼的侵蚀和破坏非常有效。易局部复发，约0.5%的核电站恶性可能。如得不到及时妥善的治疗, 可造成严重的残废甚至截肢, 少数病例尚可发生转移而危及生命。我们采用肿瘤段桡骨切除, 吻合血管保留腓骨小头的自体游离腓骨移植治疗桡骨远端长度较长、骨皮质破坏大、远端接近桡腕关节的骨巨细胞瘤, 取得了较好的疗效。 数据和方法 一、 术后观察及疗效 本组12例, 其中男5例, 女7例, 年龄25~63岁。病变位于右侧桡骨者8例, 左侧桡骨者4例。病程为5个月至2年。术前所有患者均摄包括患侧腕关节的桡骨远侧2/3正侧位X线片, 以观测肿瘤段骨质破坏情况及骨皮质破坏程度和桡腕关节状态。发现本组中9例桡骨远端的骨质破坏达6~9 cm长, 3例除骨质破坏外还有骨皮质破坏, 全部病例肿瘤段远端病变都在距桡骨远端桡腕关节面近侧0.5 cm以内。全组病例都摄双侧腓骨全长正侧位X线片, 以除外腓骨供骨区的异常改变。全组病例均行病变部桡骨CT平扫, 以明确病变桡骨的横断面及骨质破坏程度。术前全组病例都常规作套针抽吸活组织检查进行组织学分级, Ⅱ级9例, Ⅲ级3例。所有病例均采用桡骨远端肿瘤段切除, 用对侧带血管蒂的保留腓骨小头的游离腓骨移植, 修复桡骨远段骨缺损时重建桡腕关节。术中均对桡骨近段骨端做病理检查, 均无肿瘤细胞。术后病理回报亦为骨巨细胞瘤Ⅱ级9例, Ⅲ级3例。术后随访平均48个月以上, 患肢腕关节功能良好, 无肿瘤复发。 二、 腓静脉和桡血脉血运血运损伤的分离 全麻或臂丛加持续硬膜外麻醉, 仰卧位, 患肢外展置于手术台旁手术桌上, 上臂上气囊止血带。于腕桡侧第一掌骨基底开始, 经桡骨茎突, 在桡骨侧面上行达瘤体近端, 于瘤体的掌侧、背侧做广泛锐性分离, 充分显露瘤段桡骨, 注意一定要在骨膜外分离切除肿瘤段桡骨。距瘤体近端4~5 cm处环行切开桡骨骨膜, 用线锯锯断桡骨, 牵拉瘤体近端内侧切断骨间膜达腕部。切开腕关节囊, 尽量多的保留桡骨茎突与下尺桡关节间的韧带组织。3例肿瘤病变骨皮质破坏形成软组织包块者, 应用氯化锌烧灼。 根据所需腓骨长度, 在保留腓骨远端1/3以上, 在腓骨上2/3段切开皮肤及深筋膜, 于切口近端显露腓总神经。游离至腓深神经与腓浅神经分叉处, 以便在切取腓骨小头时避免损伤腓总神经。继续向深层分离显露腓动、静脉并游离至其由胫后血管分支处, 向下根据肿瘤段截除长度在预定的腓骨远段截断处环形切开骨膜, 用线锯截骨, 将截断的腓骨向外牵拉, 拉紧骨间膜。由远而近, 靠近腓骨纵行切开骨间膜直至腓骨小头, 并将腓骨小头由胫骨上游离开。在保留0.5 cm腓骨肌袖状态下切断胫后肌和腓骨长短肌在腓骨上附着部, 于肌袖下保护好腓血管, 将骨间膜与胫后肌剩余部分向内侧牵拉, 于腓血管在胫后血管发出处以远1 cm处切断结扎腓血管, 再于腓骨远端截断处切断结扎腓血管远段, 取下带腓动、静脉的保留腓骨小头的腓骨段。 将游离腓骨修整至所需长度, 保证再造的桡骨茎突长于尺骨茎突1.0~1.5 cm, 以恢复桡骨的尺偏。调整好腓骨小头关节面方向, 用三棱骨针与桡骨近端坚强固定, 针尾远端由腓骨小头颈部外侧斜行穿出留于皮外。在显微镜下将头静脉属支侧壁用血管剪剪一侧孔, 口径与腓静脉相同, 将腓静脉端修剪呈一斜面, 用9-0无损伤针线间断缝合10~12针, 同样方法将腓动脉与桡动脉端侧吻合后, 见腓动脉充血、搏动有力, 腓骨肌袖红润、有少量渗血, 腓静脉充盈, 吻合口无溢血, 温盐水纱布湿敷5~10 min后见腓动、静脉血运正常后关闭伤口。术毕长臂石膏托固定腕关节于功能位10~12周, 术后抗炎、抗凝、扩血管治疗。2周后伤口拆线。 三、 功能评价及疗效评价 全部病例的桡骨远段切骨处边缘均经术中快速病理检查无肿瘤细胞残留, 最终随访时局部复发。全部病例均经放射学检查评价证实移植腓骨与桡骨近切端骨愈合良好, 肿瘤无复发, 平均愈合时间为3.5个月。全组患者于随访中证实主观满意度为优良, 11例在休息位腕关节无疼痛, 当提重物时2例有轻度疼痛, 2例发现关节间隙狭窄, 1例休息位疼痛, 最终行关节固定术。重建侧腕关节活动范围掌屈20°~40°, 背伸30°~60°, 尺偏20°~40°, 桡偏15°~20°。握力是健侧的40%~85%, 无腕关节不稳和畸形。功能评价采用Enneking标准, 评价患者的运动、疼痛、稳定性、肌力、关节功能、畸形及患者主观满意程度共7个指标, 每个指标分优、良、中、差四个等级。7项皆优者为优, 6项为良以上者为良, 6项为中以上者为一般, 当至少2项为差时, 则为差。功能评价结果为:优2例, 良8例, 一般2例。 骨巨细