颅骨肿瘤颅骨切开术麻醉技术.docxVIP

颅骨肿瘤颅骨切开术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述颅骨肿瘤仅占骨瘤的0.8%～1.8%，大多数可引起头部局部肿块，诊断主要依靠X线、CT检查，有溶骨性及成骨性两类。按病变性质可分为原发性颅骨肿瘤、继发性颅骨肿瘤和颅骨肿瘤样病变。需要外科手术治疗的颅骨肿瘤种类包括嗜酸性肉芽肿、组织细胞增多症、血管瘤、骨瘤、表皮样囊肿、转移性肿瘤、骨肉瘤、纤维发育不良、脑（脊）膜瘤。肿瘤可以发生在颅骨的任何部位。因此外科手术时患者体位与肿瘤部位有关。例如，枕部及枕下部位肿瘤取坐位，额、颞、顶部肿瘤取仰卧位。 2.通常的术前诊断嗜酸性肉芽肿、组织细胞增多症、血管瘤、骨瘤、表皮样囊肿、转移性肿瘤、骨肉瘤、纤维发育不良、脑（脊）膜瘤。 3.手术规程见表 颅骨肿瘤颅骨切开手术规程 体位 根据肿瘤部位选取仰卧、侧卧、俯卧位或坐位 切口 根据肿瘤部位选取切口 特殊注意事项 术中气管导管必须安全固定在满意位置 特殊设备 颅钻 术毕考虑 硬膜外置管引流 手术时间 1～4h EBL 25～500ml 术后护理 ICU或独立观察病房 病死率 较低 并发症 感染 神经系统失调 脑脊液漏 静脉窦损伤——大出血 疼痛评分 2～5分 （二）患病人群特征 1.年龄新生儿至85岁。 2.男：女1：1。 3.发病率不清楚。 4.病因肿瘤。 四、颅内动脉瘤颅骨切开术麻醉 （一）外科要点 1.概述颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多为在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血（SAH）应早期手术（夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤），术中采取保护脑的措施（甘露醇、巴比妥类药、异氟醚），术后扩容治疗。目前对于手术时机的选择通常依据病变部位及病情严重程度。脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤、椎-基底动脉连接部动脉瘤、小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术，而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。 根据Hunt-Hess分级标准定义蛛网膜下腔出血严重程度。SAH的分级决定了神经外科处理方法。I、Ⅱ、Ⅲ级SAH患者常在动脉瘤破裂72h内行 早期动脉瘤夹闭术。动脉瘤早期夹闭可防止再出血，采用控制性高血压预防血管痉挛，对于IV、V级SAH患者手术应推迟至首次出血2周后进行。 蛛网膜下腔出血分级（Hunt-Hess分级） I级 Ⅱ级 Ⅲ级 IV级 V级 轻微头痛、颈强直 中、重度头痛，颈强直，有脑神经麻痹，无其他神经功能缺损 意识水平下降，意识模糊，局灶性神经功能缺损 昏迷，偏瘫，早期去脑强直状态 深昏迷，去脑强直状态，濒死状态 通过显微技术切开颅骨或切除颅骨，发现供应动脉瘤主干动脉具有相同的特性。分离动脉瘤颈部，用小的、无磁性合金夹夹闭动脉瘤颈部，阻断血流。经额颞部切开颅骨通常作为前动脉瘤手术入路。 2.通常的术前诊断脑血管瘤、蛛网膜下腔出血、脑内出血、进行性神经精神退行性变、短暂性缺血性发作、脑梗死。 3.手术规程见表 体位 根据病变部位选取仰卧、侧卧位，头置于Mayfield 头架上 切口 根据病变部位选取切口，额颞部入路、颞入路、颞枕 下人路或枕骨下入路 特殊注意事项 夹闭颞动脉，中低温，大脑减压，腰穿放脑脊液，地塞米松 特殊设备 手术显微镜、动脉瘤夹、血液回收装置 术毕考虑 脑血管痉挛 手术时间 3～5h EBL 250～1000ml，部分动脉瘤破裂大出血 术后护理 ICU 病死率 未破裂：0.5%～1.5% 破裂：Hunt-Hess分级 I～Ⅲ级＜10% IV～V级20%～40% 并发症 神经系统症状 脑神经损伤 卒中（中风） 脑积水 低钠血症 呼吸衰竭 血栓栓塞 脑脊液漏 感染 大出血 疼痛评分 3～4分 （二）患病人群特征 1.年龄30-70岁。 2.男：女11：14。 3.发病率每年动脉瘤破裂及蛛网膜下腔出血为12/10万。 4.病因自发性、创伤性、传染性、家族性。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）呼吸系统：呼吸系统并发症（如肺水肿、肺炎、 急性呼吸窘迫综合征、非典型性肺炎）是颅内出血的最常见诱因，可引起部分神经系统功能障碍，进而影响呼吸功能。 （2）心血管系统：通常情况下，虽然先天发育畸形的患者脑动脉病变更为常见，但这些患者往往没有其他心血管疾病。由于近期的大脑动脉瘤漏或破裂导致蛛网膜下腔出血可引起系统性高血压、血容量减少、心电图异常。 （3）神经系统：神经系统症状及颅内压升高很少是由于动脉瘤对邻近神经阻滞进行性压迫所致。如果颅内有出血，可发生神经系统的功能障碍，具体情况可由出血部位和出血量而表现出不同的临床症状，大多数患者主诉有严重的头痛、感觉混乱和定向力障碍，单侧肢体或各肢体运动障碍或昏迷。脑血管痉