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补中汤加味治疗肝相关性失眠一例 1 补阳还五汤加味 肝阳是身体阳气的一部分，具有阳气的基本功能，对肝血有加热和痉挛作用，使其不聚合。它对肝脉的形成有加热和通三通的功能，使其柔软流畅。若肝阳亏虚，温煦不足，肝血运行迟滞，经脉绌急缩卷，不通则痛，出现右胁痛，伴畏寒，面色晄白，舌质淡，脉沉细。 刘某，男，34岁，以“右胁疼痛8年”为主诉于2009年2月18日来诊。患者既往有乙肝病史，B超提示:脾厚48mm，肝内有结节回声。化验肝功能异常。近年先后服用小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、金铃子散等均有效果，但右胁仍疼痛，时轻时重，肝功能一直不正常。刻下:右胁疼痛，右侧肩背酸沉发热，身困乏力，有时咯少量白痰，夜间口干，眠欠安，纳可，大便不成形，日1～2次，舌质淡红，苔薄白，脉细。依脉证处方:黄芪30g，赤芍20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，当归15g，青皮10g，陈皮10g，白芥子10g，甘草6g, 5剂水煎服，每日1剂。2月27日二诊:服上药有效，右胁疼痛减轻，仍右肩背酸困，腰酸乏力，咳吐少量白黏痰，口苦，大便糊状日1次，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去地龙加黄连6g，桔梗10g，川断10g，继服7剂。6月12日三诊:右胁午后胀甚，神疲乏力，欲寐，畏寒怕冷，口干稍苦，饮水多。处方:黄芪30g，党参15g，白术15g，山萸肉15g，当归15g，升麻5g，柴胡5g，知母10g，甘草6g，制附子30g (先煎) ，水煎服5剂。7月13日四诊:患者服前方后症状大减，又自服20余剂至今，无异常不适。 按:患者病程较长，右胁疼痛有下坠感，当属肝气虚挟血瘀，治用补阳还五汤加味，效果欠佳，细心问诊，尚有畏寒怕冷、腰膝酸软，乃肝阳虚兼肝气虚，温煦不足，经脉挛急而痛。伤寒论中的甘草干姜汤，即是治疗伤寒误汗伤阳，出现脚挛急的病证，宜先复其阳，仿此法，用补中益气汤加山萸肉15g，制附子30g，收效甚好。 2 不同辨治—肝阳虚黄疸 肝的疏泄功能不仅需要肝气的作用，也必须有肝血及肝阳的参与才能完成，疏泄正常能助脾胃运化，使水谷得以正常转化，故《素问·宝命全形论》说:“木得土而达。”若肝阳不足，疏泄不及，影响于脾，运化无力，湿浊内停，郁而化热，壅阻肝胆，胆汁外溢，身目皆黄，黄色灰暗，脘痞食少，腹胀便溏，舌淡不渴，苔白腻，脉细。 赵某，男，21岁，以“身黄、目黄、小便黄伴乏力3月余”为主诉，于2009年5月23日来诊。患者于2009年3月出现身黄、目黄、小便黄及身困乏力，于某传染病医院治疗月余，好转出院后即复发。又于4月20日住某中医院治疗，诊断为“甲肝”，给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽及多稀磷脂胆碱，配合优思弗、五脂胶囊、中药逍遥散加减等口服，效果不明显。5月13日查肝功能:TBIL 115.6 umol/L, ALT513U/L, AST 531U/L, GGT 165U/L, ALP 104U/L。此次诊时症见:身黄、目黄、小便黄，身困乏力，腹胀，口黏微苦，食欲欠佳，精神尚可，大便溏，舌质淡红，苔白腻微黄，脉细无力。方用茵陈术附汤加减:茵陈30g，猪苓15g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，桂枝6g，制附子30g (先煎) ，干姜10g，败酱草15g，厚朴10g，生薏苡仁30g，白蔻仁10g (后下) ，服药3剂后症状减轻，继服5付。于6月1日复查肝功能明显好转:ALT 348U/L, AST 185U/L, TBIL 20.1umol/L, DBIL 5.8umol/L。上方7付继服。 6月8日复诊:肝功能有波动。纳稍差，小便淡黄，大便正常，舌质淡红苔薄白，脉弦。处方:党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮15g，半夏10g，木香10g，砂仁6g (后下) ，茵陈30g，猪苓10g，泽泻10g，焦楂10g，神曲10g，甘草6g，姜虫10g，制附子10g，生姜3片、大枣3枚为引。 7月8日三诊:症状好转，复查肝功能:ALT76U/L, AST 37U/L, ALP 54U/L, GGT 174U/L, TBIL33.2 umol/L, DBIL 11.8umol/L, TP 66.3g/L, ALB40.4g/L。前方改党参为太子参10g，加蝉衣10g，连翘15g，继服14付。 7月25日复查肝功能:ALT 34U/L, AST 40U/L, ALP 51U/L, GGT 114U/L, TBIL 13.7 umol/L, DBIL 3.5umol/L, TP 64.6g/L, ALB 42.3g/L。患者无明显不适, 舌质淡红苔薄白, 脉弦, 好转出院。 按:本案病情看似简单，实是复杂，先住某传染病医院正规治疗月余出院，旋即复发。又住某中医院，中西医结合治疗，中药以清热解毒、利湿退黄为主，效果不佳。于2009年来我处治疗，初以茵陈术附汤