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脊柱微创手术的研究进展 脊柱是转移肿瘤的最大部位。最常见的是胸闷（70%），其次是腰椎（20%）和颈部（10%）。患者表现为进行性加剧的腰背痛, 脊柱不稳, 可伴有椎体病理性骨折, 脊髓受压导致双下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁, 甚至完全瘫痪, 严重影响患者的生存质量及远期生存率。放疗仅是一种姑息性的治疗方式, 常规的手术方式如前路、单纯后路、后外侧入路以及前后路联合、全脊椎切除等, 创伤大, 术后并发症发生率高, 应用受到一定的限制。微创技术以其创伤小、出血少、并发症少、费用低、不影响患者辅助治疗和疗效较好等优点, 越来越受到骨科医师重视。近年来脊柱微创技术逐渐成为脊柱转移性肿瘤的重要治疗手段。脊柱微创手术主要包括经皮穿刺手术和内窥镜辅助下手术两大类。笔者将微创技术在脊柱转移瘤外科治疗方面的进展综述如下。 1 聚合酶pv治疗dcm 经皮穿刺椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 是指在影像系统的辅助下, 利用骨穿刺针经皮直接穿刺, 经过椎弓根至椎体内, 注入骨水泥, 骨水泥固化过程中产热, 可使肿瘤组织坏死, 骨水泥稳定椎体微骨折, 同时毁损神经末梢来缓解疼痛;通过恢复椎体部分高度, 以稳定和加固椎体、恢复椎体强度、防止椎体进一步塌陷。1984年Galiber等首次应用PVP治疗C2椎体血管瘤获得成功, 目前PVP已广泛应用于骨质疏松所致椎体压缩性骨折、椎体血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和椎体转移性肿瘤等的治疗[4、6、8]。1998年美国学者将PVP发展为经皮穿刺椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP), 该手术将球囊样装置置入椎体, 球囊膨胀后将压缩的终板抬高, 恢复椎体高度, 撤除球囊后将骨水泥注入球囊撑开的空腔内, 可有效纠正由于椎体压缩造成的脊柱后凸畸形。PKP可以更大程度地恢复骨折椎体的高度, 且通过气囊在椎体内形成空腔, 注入骨水泥所需的压力很小, 膨胀的气囊可以压缩骨小梁而封闭骨水泥渗漏的潜在通路, 在很大程度上降低了骨水泥渗漏的发生率[5、9]。 1.1 所见表1:品质压对腰椎压的影响 在椎体转移性肿瘤的治疗方面, PVP主要适用于溶骨性骨转移瘤破坏椎体或椎体病理性压缩骨折[6、10], PKP的适用范围比PVP更广, 尤其对于椎体严重压缩 (超过1/2~2/3) 更显示其优越性。椎体转移瘤伴脊髓压迫不是PVP的绝对禁忌证[11、12], 因为椎体成形虽然不能消除脊髓受压瘫痪的风险, 但对于无法耐受全麻和开放椎管减压内固定的患者可达到减轻疼痛、避免长期卧床、提高生存质量的目的, 只是手术操作的难度和危险性增加。PVP的绝对禁忌证为椎体感染、无法纠正的凝血和出血倾向以及椎体肿瘤导致截瘫的患者[11、12]。对于多发椎体转移瘤引起的弥散性广泛疼痛, PVP的效果较差[4、5]。 1.2 ct辅助下微创 下胸椎和腰椎在C型臂X线辅助下即可较顺利通过椎弓根穿刺进行PVP, 对于上胸椎和颈椎, 由于椎体较小、椎弓根狭窄, 最好是在术中CT辅助下进行。颈椎通过右前外侧入路进入椎体, 避免损伤气管、食管和颈部血管及神经。上胸椎通过肋椎关节穿刺进入椎体, 但可能出现气胸和血胸[4~6]。骶骨比较少用, 但在术中CT的帮助下, 也可进行骶骨PVP。受累椎体被骨水泥充填16.2%足可恢复椎体的强度, 29.8%的充填即可恢复椎体的刚度, 即上胸椎注射2ml、胸腰段注射4ml、腰椎注射6~8ml骨水泥可恢复椎体的强度和刚度[13、14]。 1.3 腰椎转移瘤对p治疗的疗效 PVP和PKP的止痛效果显著。Fourney等对顽固性腰背痛的21例多发性骨髓瘤和35例脊柱转移瘤患者的97个椎体进行了椎体成形术 (PVP 65个, PKP 32个) , 结果表明84%的患者疼痛显著缓解或消失, 止痛效果超过1年。Pflugmacher等对31例64个椎体转移瘤压缩骨折行PKP, 所有患者术后1年内疼痛缓解率保持100%。Calmels等对52例椎体转移瘤患者共103个椎体行PVP, 疼痛缓解率达92%。Appel等l对有脊髓受压的21例椎体转移瘤患者行PVP治疗, 疼痛缓解率为87%。综合文献报道, PVP或PKP对椎体转移瘤的疼痛缓解率在90%左右, 止痛效果可保持1年。 1.4 骨水泥渗漏率 椎体转移瘤行PVP的骨水泥渗漏发生率为5%~10%, 高于椎体血管瘤的2%~5%和骨质疏松性椎体压缩骨折的1%~3%, 这与转移瘤椎体皮质骨破坏广泛有关, 其他并发症为感染、肋骨和脊柱附件骨折、过敏、出血和穿刺部位血肿形成等[4、8]。骨质疏松性椎体压缩骨折的骨水泥渗漏通常为椎间盘内渗漏, 椎体转移瘤的骨水泥渗漏可能是任何部位, 大多数情况下渗漏不引起任何症状, PKP