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自内镜黏膜下剥离术在早期胃癌中的临床应用 0 ecg的发现与临床应用 早期胃肿瘤（eg）是指局部仅限于粘膜或粘膜下的胃肿瘤。无论局部淋巴结是否转移，手术后其存活率可达到90%。近年来，随着色素放大、带宽成像技术的出现和应用以及人们对肿瘤的认识的提高，早期发现的胃肿瘤已在日本发现。在日本，每年可以发现1000多例egc，诊断率为40%-50%。此外，由于内镜治疗技术的成熟和发展，如赫贝诺科农科西翁的根治性病变（erra）和内镜粘膜下剥离（esd），因此内窥镜治疗egc可以采取。自1994年日本应用于临床。由于其治疗效果准确、伤口小、安全性高、患者依赖性好、治疗成本低、切除早期病变、长期肿瘤等优点，因此大多数医生和患者都喜欢。在本文中，我们介绍了esd在日本和欧洲的临床应用进展情况。 1 病理组织学检测 目前,对ESD的指证仍存争议,总体认为只要无固有肌层浸润,无淋巴和血行转移,不论病灶位置和大小,均能经ESD切除.根据日本国立癌症中心和日本癌症研究会附属医院对5 265例外科手术切除的EGC术后标本进行的病理分析结果,下列情况时肿瘤发生转移的可能性极小:(1)分化型腺癌,浸润深度限于黏膜层(m),不合并溃疡,不论病灶大小;(2)分化型腺癌,浸润深度限于黏膜层,虽合并溃疡,但病灶直径应3 cm;(3)分化型腺癌,尽管浸润深度已达黏膜下层浅层(sm1,即黏膜下层上1/3),但不合并溃疡,脉管无转移,病灶直径应3 cm;(4)低分化腺癌,不合并溃疡,病灶直径应2 cm.目前基本将符合以上条件作为ESD的手术适应证. 因此,在术前对胃癌浸润范围及深度进行准确评估,不仅是开展早期胃癌内镜下治疗的基础,也是决定治疗风险以及预后的关键.除了术者的经验,染色内镜有助于评估肿瘤浸润范围,超声内镜和窄带成像技术等可以协助判断肿瘤浸润深度及有无淋巴结、脉管转移. 除不符上述适应证者外,ESD的禁忌证还包括抬举征(non-lifting sign)阴性,即在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成有效隆起者.抬举征阴性提示肿瘤可能已浸润至黏膜下层甚至肌层组织,此种情况下行ESD治疗手术风险大,发生穿孔、病变残留及复发等并发症的几率也明显增高,此外心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病凝血功能障碍者,在凝血功能没有得到纠正前,严禁ESD治疗. 2 亚组分析发现2.2.3 整块切除是指将病灶一次性完整切除,若因种种原因,不能一次性完整切除,则称之为分块切除,此时须将标本重建以评估疗效.根据病灶切缘及基底部有无癌细胞浸润,可分为完全切除、不完全切除和无法评估3种情况.若病灶水平切缘及基底部均无癌细胞,则称为完全切除,局部复发的可能性很小;病灶水平切缘或基底部如有癌组织残留则称之为不完全切除,此时局部复发的可能性极大,须及时追加手术;若肿瘤在内镜下被切除,但因为灼烧效应、机械损伤或由于分块切除无法重建标本而无法估计是否为完全切除时则称之为无法评估.若切除标本水平切缘和垂直切缘均无癌细胞浸润、黏膜下浸润深度500μm且病理证实无脉管和淋巴结转移则称之为治愈性切除,若不满足上述条件或病理发现低分化腺癌、印戒细胞癌,则称为非治愈性切除. Isomoto等报道肿瘤大小是影响病灶能否整块切除的唯一因素,病灶越大,分块切除的可能性越大;在单因素分析中,影响病灶能否治愈性切除的因素包括病灶是否整块切除和是否合并溃疡(P0.001,P=0.05),而多因素分析显示,影响病灶治愈性切除的因素为是否整块切除(P0.001).Oka等的研究亦支持合并溃疡将影响ESD对病灶的整块切除,尤其是大于21 mm且合并溃疡的病灶.Lee等报道ESD的整块切除率为80%(20/25),根据实施ESD的时间将患者分为A组(2004-2005年,共10例)和B组(2005-2006年,共15例),两组的整块切除率分别为60%、93.3%,差异有统计学意义(P0.05),两组的手术时间差异也有统计学意义(130.5 min±49.7 min vs 81.5 min±51.8 min,P0.05),提示操作者的熟练程度和经验是影响疗效的重要因素.Isomoto等对476例EGC患者的510个病灶进行ESD治疗,其中481个病灶为治愈性切除,29个病灶为非治愈性切除,二者的随访时间分别为29、32 mo,共发现4例局部复发患者,其中1例(1/481,0.2%)为治愈性分块切除,另3例(3/29,10.2%)为非治愈性切除,治愈性切除组和非治愈性切除组之间的局部复发率差异有统计学意义(P0.001).4例局部复发患者均通过外科手术切除复发灶,术后病理证实均为黏膜内癌无淋巴结转移,无脉管转移.该研究同时还发现14例异时胃癌,其中13例为治愈性切除,1例为非治愈性切除,提示即使对治愈性切除患者亦需密切