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胃食管反流病的研究进展 临床上，许多情况下，食管炎和隐形胃管炎都存在。但是此类疾病在国内还没有得到应有的重视, 施行外科治疗者还很少。胃食管反流病 (GERD) 的发生机制与食管下端括约肌缺陷、食管裂孔疝等有关, 约25%～50%的GERD患者为慢性疾病过程, 需要长期药物治疗。自20世纪50年代中期起, 经过40多年的临床实践, 以Nissen手术为代表的一系列抗反流手术对治疗严重的GERD取得了非常理想的疗效。由于微创外科的快速发展, 1991年Dallemagne等和Geagea首次介绍了腹腔镜胃底折叠术 (laparoscopic nissen fundoplication, LNF) 。从此, 腹腔镜抗反流手术得到迅速推广, 许多不愿接受传统胃底折叠术的患者愿意接受LNF, 同时出现了相应的改良腹腔镜抗反流手术。在美国等国家, 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹腔镜手术。 一、 适应性和禁忌 1. 型食道炎与lnf的关系 食管裂孔疝一般可分为4型:Ⅰ型:即滑动性食管裂孔疝, 贲门位置上移;Ⅱ型:即食管旁裂孔疝, 贲门保持正常位置, 胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁;Ⅲ型:即混合型食管裂孔疝, 食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸部;Ⅳ型:即巨大型食管裂孔疝, 其特点是除了胃外, 还疝入腹内其他脏器。对于合并反流性食道炎且长期内科治疗无效的滑动性食管裂孔疝及诊断明确的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝, 有明确的行腹腔镜食管裂孔疝修补术的指征。巨大型食管裂孔疝 (Ⅳ型) 是否可行腹腔镜手术目前尚无定论。国内对于不伴有食管裂孔疝的GERD患者是否施行LNF比较保守, 无论是消化内、外科医师还是患者本身大都趋向于选择保守的内科治疗。 美国胃肠内镜外科医师协会 (SAGES) 工作指南明确规定适应证为: (1) 内科治疗失败的病例; (2) 自愿接受外科治疗的; (3) 并发Barrett食管及狭窄与重症食管炎的反流性食管炎; (4) 具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状, 或经24 h pH监测证明有重症反流的病例。因此, 国外LNF报道的例数往往较多, 对于LNF的前瞻性和回顾性研究也比较深入。同时, 这与患者的手术依从性也有较大的关系。因此, 如何提高国内消化内、外科医师对手术治疗GERD的认识, 以及如何改善这类患者的手术依从性也是一项重要的课题。 2. 凝血功能障碍的手术管理 (1) 不能耐受全麻者, 包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者; (2) 难以纠正的凝血功能障碍者; (3) 有上腹手术史者 (相对禁忌证) 。由于腹腔镜手术的特殊性, 我们认为术前检查和评估 (较开放手术) 应更为严格, 尤其对于心、肺功能障碍患者应更加慎重, 并做好完善的术前准备。 二、 手术方法 1. 胃部ph检查 (1) 胃食管反流性检测:胃镜检查、食管测压和24 h食管pH监测; (2) 食管和胃钡餐造影; (3) 治疗其他伴随疾病, 如纠正心、肺和肾功能不全等。 2. 胃底织物交叉活检 患者取截石位, 头抬高10°～30°, 术者站在患者两腿之间。使用5个直径5～10 mm套管, 放置腹腔镜的套管位于患者脐右上方, 脐左上方置10 mm套管, 为主要操作孔, 可置入分离钳和超声刀等, 左上腹再置10 mm套管, 可放入10 mm无损伤抓钳, 2个5 mm套管分别位于剑突下和右锁骨中线肋缘下, 分别放入拨竿和无损伤抓钳, 可用于牵拉左肝外侧叶和用作辅助操作孔。各套管放置好后, 牵开肝左外叶, 用无损伤抓钳将疝入的胃和网膜从疝囊内牵出, 使之复位。暴露食管裂孔处增大的环状缺损。用超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带, 游离显露食管下端、贲门、两侧膈肌脚和胃底部, 避免损伤迷走神经;切断胃脾韧带, 游离胃近端大、小弯侧。插入52号食管扩张器或大号胃管, 于食管下方用0号不吸收线间断2～3针缝合两侧膈肌脚, 缩小食管裂孔。用无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织, 经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧, 于食管下端用0号不吸收线缝合2～3针, 完成宽约2 cm的胃底360°折叠包裹术 (Nissen术) 。拔除食管扩张器, 生理盐水冲洗腹腔, 拔除套管, 关闭切口。如果患者术前食管功能检查表明有食管运动功能障碍, 则行胃底包裹折叠术 (Toupet) , 即分别将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁, 另可将胃底缝合固定于两侧膈脚。术毕, 拔除食管扩张器, 生理盐水冲洗腹腔, 去除套管和关闭切口, 一般不放置引流管。 3. 术后饮食及护理 留置鼻胃管至术后次日上午。术前服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂者, 术后继续服用2周。必要时用止吐剂和镇痛剂。拔除胃管后, 如无腹胀或恶心, 可开始进清流质饮食