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急诊非创伤性腹痛分诊模式及诊断思路 急性腹痛是临床上常见的急症之一，占紧急情况的10%以上。它可涉及多科疾病, 由于病因繁多, 病情复杂, 而且起病急、变化快, 常常容易漏诊或误诊, 甚至可能短时间内危及生命。为此, 积极寻求并实施系统的诊断流程和特定的处理规范, 尽量减少患者因求医和急诊本身造成的各种延误, 使患者能以最低费用获得最需要的医疗服务迫在眉睫。我院急诊科自2008年初开始在急诊广泛普及危重急症抢救流程, 同时在不断完善该流程的基础上重点对急诊非创伤性腹痛患者的分诊模式及诊断思路进行了探索, 现介绍如下。 1 病例选择及疗效 该分诊模式主要针对的是发生于1周内、由各种原因引发腹腔内脏器病变而导致急诊非创伤性腹痛患者, 年龄14周岁。分诊目标:①快速筛查出高危腹痛患者并给予紧急处理措施;②缩短腹痛患者在急诊室的停留及等候就诊时间, 改善急诊拥堵情况;③降低低危腹痛患者的住院率;④减少过度医疗引起的有限医疗资源的浪费。 2 诊断和干预治疗 根据这个目标, 分诊方法和步骤如下:①预检护士询问并记录重要相关病史;②进入腹痛绿色通道;③经过急诊腹痛诊疗流程筛查出可能的高危腹痛并进入下一步骤相应的医疗干预;④中低危腹痛患者由绿色通道转至普通急诊进一步诊治或门诊就诊。 2.1 诊断内容及方法 病史决定检查和思维方向, 全面而重点地采集并客观地进行分析是诊断的关键。应注意患者年龄、既往史、诱因、腹痛发生的缓急, 疼痛的部位、性质、程度、放射情况, 腹痛伴发的症状如恶心、呕吐、排便情况、尿道刺激症状和发热等;一般内科疾病的腹痛常先有发热或其他前驱症状, 而后出现腹痛, 常不能准确定位, 疼痛范围不局限, 缺乏固定压痛点, 并无腹膜刺激征, 喜按。外科疾病的腹痛则常先有腹痛, 疼痛范围局限, 通常有固定压痛点及腹膜刺激征, 拒按, 需要手术治疗。 病史的记录采用统一格式的分诊记录单, 内容包括上述病史询问的要点、患者到达医院的时间、来院方式, 如为救护车送至, 应同时记录救护车上的检查及用药情况。分诊记录单为表格式打钩选项, 内容涵盖所有高危腹痛常见病史特点, 除日期时间外无主观填空, 从而减少预检分诊的工作量, 避免医务人员主观因素影响病史的真实性。 病史的询问和记录应在5min内完成, 然后分诊护士根据患者病情轻重, 将患者分类为危重患者 (高危) 、重患者 (中危) 、一般急诊患者及复诊患者 (低危) 。危重患者经腹痛绿色通道直接进入抢救室, 接受经验丰富的抢救医生、护士诊治并给予相应的紧急医疗干预;重患者直接进入抢救二区, 接受该区医生护士诊治;一般急诊患者和复诊患者则进入诊断室接受相关医生诊治。同时预检分诊护士将分诊记录单交给相关接诊医师, 进入分诊下一步骤。 2.2 下颌视触联感检查 应系统、细致、有序和规范。一般首先要注意全身情况如神志、表情、就诊时的体位、面色、黏膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温等, 然后对腹部进行视触叩听的重点检查, 必要时进行腹腔穿刺和直肠指检;上腹部疼痛应排除胸腔如心肺等脏器的疾病, 育龄妇女的腹痛特别是下腹部疼痛应排除宫外孕破裂。 2.3 急性痛苦的诊断依据 及时正确的诊断离不开辅助检查, 除传统的三大常规外, 应把腹部平片、超声波、心电图、血尿淀粉酶测定等列为常规的检查项目。应该注意的是腹部平片阴性也不应排除肠梗阻的诊断, 因为确诊为肠梗阻的患者早期并不一定有液平面, 甚至有些类型的肠梗阻没有呕吐、腹胀和X线小肠襻扩张伴气液平面, 此类患者特别容易漏诊。急性胰腺炎的早期, 血尿淀粉酶往往在正常范围, 动态检查及腹腔穿刺液的淀粉酶测定对诊断有帮助。当常规辅助检查仍未能确诊时, 应根据情况进行必要的辅助检查, 包括腹腔液的分析及腹部CT等常能提供有利的诊断依据。 当然先进的化验和检查设备为快速准确地诊断急性腹痛提供了保证。在认真耐心仔细询问病史及进行体格检查的基础上, 有针对性地安排辅助检查, 能为一些急危重患者赢得宝贵时间, 挽救生命, 但切不可一味依赖仪器检查而忽视病史采集、体格检查、伴随症状等来进行急性腹痛的诊断, 这样不仅延误病情, 拖延时间, 也增加了患者的精神和经济负担。要注意切实运用好实验室检查。 3 分类和诊断 急性腹痛的原因种类繁多, 根据常见病变性质可将急性非创伤性腹痛归纳为如下6类。 3.1 慢性腹痛 临床基本特点:腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。常见病种有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎。 3.2 局限性腹痛 临床基本特点:突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。常见病种有胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔。 3.3 +泄漏障碍 临床基本特点:阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。常见病种有肝内外胆管结石、胆绞痛、胆管蛔虫症、肠梗阻、肠套叠、嵌顿性腹股沟疝或股