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血栓性疾病的诊治 血栓性疾病的诊治 2 血栓形成 血栓形成 -循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。 血栓类型 -静脉血栓 -动脉血栓 -混合血栓 3 动脉血栓形成 常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。 主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。 4 静脉血栓栓塞 (VTE) 下肢深静脉血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE), 也 偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、 视网膜、门静脉、肠系膜)。 静脉血栓形成： 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危 险性。 5 6 Bleeding Thrombosis Balance 7 VTE 发病率 自美国VTE 发生率20万/年(1/1000),其 中25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计，但在DVT 患者中，男： 女=1.5:1,平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94% 8 外科手术中DVT 发生率 9 2、 血栓史 4、 制动 6、 妊娠 8、 雌激素替代治疗 1、 年龄 3、 手术/创伤 5、 恶性肿瘤 7、 口服避孕药物 11 、PV 13、 肾病综合征 15、 吸烟 9、 狼疮抗凝物(LA)/ 或抗心磷脂抗体(ACA) 10 、ET 12、 PNH 14、 肥胖 获得性危险因素 10 遗传性危险因素 APC 抵抗症：多属因子VLeiden 突变(A506G) 凝血酶原G20210A 突变 蛋白C(PC) 缺乏 蛋白S(PS) 缺乏 抗凝血酶 (AT-Ⅲ) 缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤维蛋白原血症 11 复 合 / 未 知 因 素 高半胱氨酸血症 - 遗 传 性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 -获得性：由于叶酸、 Vit B6和/或Vit B12摄入减少 直FVI 水平增加 非 FV Leiden的APC 抵抗 直FIX水平增加 直FXI水平增加 TAFI (凝血酶活化的纤溶抑制物)增加 12 APC 抵抗症 APC 抵抗试验结果以APC 敏感比率 (APC -SR) 表示： -APC-SR=+APC 的aPTT/-APC 的aPTT。 -正常APC-SR2.2,2.0 诊断为APC 抵抗， FV Leiden杂合子时1.5-1.8,纯合子时1.2。需 排 除PS、FV、FVI、FIX、FI 及FX 降 低 ； -APC 抵抗是否由FV Leiden所致，需通过基因 分析确定。 13 VTE 患者病因发生率 APC 抵抗(FV Leiden) 12-14% 高脁酸症 凝酶攥肉变 AT-I,PC,PS 抗磷综征 未圃素 10-20% 6-18% 5-15% 10-20% 15-70% 缺乏 (APS) 14 获得性AT-Ⅲ,PC 或PS缺乏 自肝病 面DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗 15 异常 动脉静脉 FV Leiden 十 凝酶瘰变 十 AT-Ⅲ 缺乏 十 PC 缺乏 十 PS 缺乏 十 高脁酸症 十 十 狼疮糊 十 十 血栓形成部位 16 VTE 的自然特点 VTE 包括深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)。 VTE 通常起始于腓肠(小腿) DVT。 有 DVT 症状时，约80%已累及胭窝或更近 端静脉。 近端DVT 常进一步引起PE;70% 有症状 PE 患者有DVT, 但常无DVT 症状。 症状性DVT 和PE 常有较大的栓子存在。 17 DVT 的临床表现 直沿深静脉分布区的局部压痛； 下肢肿胀，有可凹性水肿； 患侧肢围较健侧≥3 cm (从胫骨结节下 10 cm测量); 面表浅静脉扩张。 特殊部位DVT 的表现：少见，腋-锁骨下 静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系 膜静脉等部位。 18 初发DVT 的诊断 静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、胭和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端DVT 的敏感性分别为95% 和73%,总的特异性96%。 19 初发DVT 的排除 血D-dimer: 正常。敏感性99%、特异性 45%,阴性预测值98.4%。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 自静脉超声：无异常。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。 20 复发DVT 的诊断 静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/胭静脉段压闭