耳科病证：耳疖耳疮的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 耳科病证：耳疖耳疮的诊疗 耳疖、耳疮均是生于外耳道，以耳痛为主要症状的急性耳病。耳疖亦名耳疔，又称黑疔，生于耳道外段，呈局限性红肿突起如椒目者，称耳疖或耳疔，成脓者亦称耳痈或耳门痈，相当于西医外耳道疖。若耳道深处皮肤弥漫红肿者，称为耳疮，相当于西医急性外耳道炎。二者均较常见，其病因病理及证治大致相同，故合并论述。 [历史沿革]耳疖古代文献中与耳疖有关的症状记载最早可见于《内经》。如《素问·厥论》说：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热。”可能是少阳经气厥逆致耳道疖、疮肿塞而暴聋，以及肿胀向前扩散而颊肿热。汉代华氏《中藏经·五丁状候》卷中有黑疔的论述。明代窦梦麟《疮疡经验全书》有耳疔、耳门痈之称，可能是指耳疔重症，指出：“耳门痈，受在肝经，毒气传注，血不周流，此是恶毒证也”，后世亦多有论述。明·王肯堂《证治准绳·疡医·耳内疮》有耳痈之称。陈实功《外科正宗》卷四指出了黑疔的症状及治法：“黑疔生于耳窍之内，黑硬腐烂，破流血水，疼及腮颧。以上之症，俱先针刺，次行发汗，仍照疔类调治。”清·祁坤《外科大成》卷三，吴谦等《医宗金鉴·外科心法要诀》均有类类似论述。清·龚景中《外科活人定本·耳门痈》卷二认为属肝肾蕴热上炎所致：“耳门痈，此症生于耳门，乃手少阳三焦经之所司也。乃肝肾蕴热而上炎，故生斯毒。宜清肝流气饮，外用万灵膏，生肌散。若初起时用神仙祛毒一扫丹、神仙敷毒失笑饼，立消。”《治疔汇要·耳疔》认为：“耳疔有由肾经火毒而成者，亦有饮丹石热药积毒而成者。”《疡医大全·耳痈门》卷一十三说：“耳痈之证，痈者壅也，与脓耳初起有间。非醇酒炙，即怒火遏郁，更有色欲过甚，真阴耗竭，相火亢盛，或肝胆火逆，是以耳窍壅肿，耳根热胀痛，初起俱宜栀子清肝汤、加味逍遥散。”《外科真诠·耳部·耳痈》卷一说：“耳痈，耳内疼痛，耳外红肿，属少阳三焦厥阴肝经。风热者，内服加减消毒散加丹皮一钱，属肾经虚火上炎者，内服加减镇阴煎，外用虎耳草汁调枯矾少许点之”，从而提出了肾经虚火上炎的病机及其治法。宋代以前对本病治法的记载主要是外治法，宋代以后则内外并治。外治法主要有熨法、点药法、吹药法、塞耳法、局部贴药法、导引法、针刺（患处）法等七种，并有体穴灸治法。 耳疮隋·巢元方《诸病源候论·耳疮候》卷二十九最早明确地提出“耳疮”病名及其病因病理的认识，指出：“足少阴为肾之经。其气通于耳，其经虚，风热乘之，随脉入于耳，与血气相搏，故耳生疮”，但未指明其病状，故亦当包括了耳疖。《诸病源候论·小儿杂病诸候·耳疮候》卷五十对耳疮的症状描述较为接近，指出：“疮生于小儿两耳，时瘥时发，亦有脓汁，此是风湿搏于血气所生。世亦呼之为月食疮也。”宋·赵佶《圣济总录·耳疮》卷一百一十五说：“足少阴为肾之经，经虚则风热邪气乘之，与津液相搏，故耳内生疮。世俗治耳疮，多以傅渗塞耳等药，以谓邪气出外，专为外医，殊不知服药以治肾经之为善也。”该卷中有关耳疼痛、耳肿、耳内生疮治方21首，其中内服方3首，外治方18首。宋·严用和《济生方·耳门》认为本病的病因病理是由于心气上逆于耳所致，指出：“心气不平，上逆于耳，亦致……耳痛、耳痒、耳内生疮。”明代对本病的认识有较大发展，如王肯堂《证治准绳·幼科》卷五说：“风与湿相搏，则两耳生疮。”薛立斋论耳疮最为精僻，如《外科枢要·论耳疮》卷二说：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因。若发热焮痛，属少阳厥阴风热，用柴胡栀子散。若内热痒痛，属前二经血虚，用当归川芎散。若寒热作痛，属肝经风热，用小柴胡汤，加山栀、川芎。若内热口干，属肾经虚火，用加味地黄丸；如不应，用加减八味丸。余当随症治之。”此论对后世影响较大，明清医家多从其法，但用方有所不同。张介宾《景岳全书·耳疮》卷四十七说：“愚按薛氏所治耳证，凡气虚者以补中益气汤加山栀、黄芩；血虚者用八珍汤加柴胡、丹皮；肝火血虚者，用栀子清肝散；怒动肝火者，用加味逍遥散；肝脾受伤者，朝用加味归脾汤，暮用加味逍遥散，此其治之大约也。”清代医家对耳疮论述较少。张璐《张氏医通》卷八说：“耳疹属少阳三焦，或足厥阴肝经血虚风热，或怒动肝火而致。若发热焮痛，属三焦厥阴风热，用柴胡清肝散、栀子清肝散之类，慎不可专治其外复伤气血也。有因肾虚风热作痒，挖伤成疮者，六味丸加白蒺藜。”沈金熬《杂病源流犀烛·耳病》卷二十三说：“有耳内外生疮，由肝经血虚风热，宜当归川芎汤、柴胡清肝汤、逍遥散。或肝经燥火风热，宜柴胡清肝汤、栀子清肝汤；必寒热作痛，宜小柴胡汤加山栀、川芎，甚有内热口干，属肾经虚火者，宜加味地黄丸。” 【病因病理】 本病外因多由风热邪毒侵袭，内因多与肝胆火热素盛有关。 1．风热犯耳：挖耳等损伤耳道，污水入耳，脓耳之脓液浸渍耳道，风热邪毒乘虚侵袭，发为本病。 2．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热，