耳科病证：黄耳伤寒的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 耳科病证：黄耳伤寒的诊疗 黄耳伤寒是指脓耳因邪毒炽盛，走窜扩散，入于营血，扰乱神明，或引动肝风，以脓耳病程中出现剧烈耳痛，头痛，呕吐，发热，头昏，项强，甚至危及生命等为主要表现的危重病。本病属化脓性中耳乳突炎的颅内并发病（如乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿）的范畴。 [历史沿革]隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉。所以然者，足少阴为肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳。上焦有风邪，入于头脑，流至耳内，与气相击，故耳中痛。耳为肾候，其气相通，肾候腰脊，主骨髓，故邪流入肾，脊强背直。”所谓“痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉”，可能属脓耳变症之耳后疽之类；所谓“成痉”之候，可能属黄耳伤寒之类。这是有关本病的最早论述。明代，孙一奎才在此基础上创立了黄耳伤寒之名。如《赤水玄珠》卷十九说：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾经也，不治流入肾，则卒然变恶寒发热，脊强背直，如痉之状，名曰黄耳伤寒。” 古代有关本病的文献资料较少。第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病定名为黄耳伤寒。《中西医结合耳鼻咽喉科学》认为黄耳伤寒相当于耳源性颅内并发病之乙状窦血栓性静脉炎，而将耳源性脑膜炎新命名为脓耳成痉症，将耳源性脑脓肿新命名为脓耳脑痈。 【病因病理】急性脓耳风火邪毒壅盛，慢性脓耳火毒困结，正不胜邪，邪毒入侵营血，内犯心包，引动肝风所致。 【临床表现】 [病史]有急性脓耳或慢性脓耳急性发作现病史。 [症状]初起畏寒，继而高热，头痛剧烈，喷射状呕吐。病重者可出现谵妄、神昏等精神症状及大小便失禁，呼吸异常(陈-施氏呼吸)，在小儿多有角弓反张、四肢抽搐等症。在病程中可能出现眼球运动障碍、口、听力减退、吞咽困难、失声音哑等颅神经症状，或肢体瘫痪失语等症。 [全身检查]脑膜刺激征及其病理反射，如颈项强直，小腿屈曲，腹壁下陷(舟状腹)，腱反射亢进，如抬腿、抬颈、划跖试验阳性。病变中后期可出现缓脉、血压升高，眼底视神经乳头水肿或充血。 [耳科检查]耳部检查，可见下列情况之一：耳内有强烈臭味；脓液引流不畅，或伴有脓液搏动；鼓室腔内有肉芽、息肉，或胆脂瘤状物；耳膜松弛部或紧张部边缘性穿孔；残余耳膜或鼓室黏膜明显充血；耳道深部（骨性外耳道）后上壁下塌；完骨部压痛。 [实验室检查]腰椎穿刺见脑脊液压力升高，脑脊液混浊，白细胞及中性粒细胞计数增多，蛋白含量升高，糖及氯化物减少，涂片或细菌培养可找到致病菌。 【辨证论治】本病一经确诊（或拟诊），即应采取手术，使邪毒外泄，并配合内治。内治可分二大证。 [主证]耳流黄脓，或臭秽黑腐，脓液突然减少，耳内疼痛加重，头痛如劈，呕吐，憎寒壮热，口渴引饮，烦躁不安，或神昏谵语，甚则颈项强直，角弓反张，手足抽搐，两目上视。小便黄赤，舌红或红绛、紫暗，苔黄或黑，脉数或细数。 [证候分析]脓耳邪毒内陷，脓液走窜入脑，故耳流脓突然减少，耳内疼痛加重，头痛如劈；热毒炽盛，邪正相搏，则见憎寒壮热；热盛伤律则口渴引饮；邪热上逆，升降失调则呕吐；热扰心神，故烦躁不安；热入心包，则神昏谵语；热毒化火，肝风妄动，则颈项强直，角弓反张，手足抽搐，两目上视；热结胃腑则大便秘结；热结膀胱，水道不利，则尿黄赤短少，甚则无尿；舌红苔黄脉数为邪热内盛之征；舌红绛或紫暗，为热入营血之征；舌苔黑为热盛，火极似水之象；脉细数为火热灼伤营阴之征。 [治法]泻火解毒，清营凉血。 [方药]清瘟败毒饮。本方是由清气泄热的白虎汤、泻火解毒的黄连解毒汤、清营泻热的清营汤及凉血散血的犀角地黄汤复合加减而成，对于黄耳伤寒热毒炽盛，来势凶猛者，具有大清气血，解毒救阴，顿挫病势之效。 若大便秘结者加大黄、芒硝以通腑泻热；小便黄赤短少者加滑石、车前、木通以清利下焦；热入心包者，配合紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸之类；肝风妄动者，加羚羊角、钩藤、地龙清肝熄风止痉。 黄耳伤寒后期，若出现身热聚降，大汗淋漓或汗出如珠，面色苍白或灰暗，四肢厥冷，神昏谵语，呼吸短促或气息微弱，脉微欲绝，血压下降者，多属阴竭阳脱证，治宜温阳敛阴固脱，用参附龙牡汤合生脉散加减。 【其他治疗】 1.并发于急性脓耳者，应尽快施行鼓膜切开或乳突凿开术，以保持脓液引流通畅。 2.并发于慢性脓耳者，耳科参照慢性脓耳处理，待病情好转后行乳突手术；若内治无效或病情危重者，亦可考虑即时作乳突手术，以抢救生命。 【预防护理】 1．按危重病护理。 2．密切观察病情变化，做好详细记录。 3.根据病情变化，及时进行处理。 4．及早防治脓耳是预防本病的关键。已患脓耳，应保持引流通畅，及早治愈，以免邪毒深入；若脓耳病程中，出现剧烈头痛、呕吐、神志改变，提示本病的可能，应高度重视，并作必要检查，早日确诊治疗。