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经心房传导的左上腔静脉射频消融一例 一名26岁女性患者因“间歇性心跳次数中断10年并恶化1周”入院。发作无明显诱因, 每次发作时间约5 min, 可自行缓解, 未记录到发作时心电图。入院时血压110/70 mmHg, 心界无扩大, 心率70 次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏超声示冠状静脉窦增宽, 开口处内径11.4 mm;降主动脉左侧可见一管状无回声区, 内径10 mm, 有静脉血流信号, 考虑为永存左上腔静脉 (PLSVC) , 右上腔静脉内径13.7 mm。 患者接受三维标测系统 (CARTO, Biosense Webster, Inc) 指导下的心内电生理检查及射频消融术。常规穿刺左、右股静脉并放置高位右房、His束和右室标测电极。经左锁骨下静脉鞘管内注入少量造影剂显示PLSVC (图1) , 经左锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极。心房程序刺激S1S2500/370 ms诱发心动过速, 心动过速周长275 ms, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 P′波呈负向, V1导联呈负正双向 (图2) 。在心动过速下进行右房和左上腔静脉的三维解剖重建和激动标测显示, 心房最早激动点来自冠状静脉窦口前壁, 较体表心电图P′波提前35 ms。3.5 mm冷盐水灌注消融导管 (Navi-Star Thermo-CoolTM, Biosense-WebsterInc, USA) 25 W、45℃放电12 s后房性心动过速 (简称房速) 终止 (图3) , 巩固放电360 s。静脉点滴异丙肾上腺素和反复心房、心室刺激均未诱发心动过速, 结束手术。随访半年, 患者无心动过速发作。 讨论PLSVC指左锁骨下静脉与颈内静脉汇合而形成独立的上腔静脉, 沿脊柱左缘下行, 一般与心脏静脉相融合形成巨大的冠状静脉窦, 亦可直接引流至左房或奇静脉。PLSVC在一般人群中发生率为0.5%, 在先天性心脏病患者可高达3%～5%, 在接受射频消融治疗的快速心律失常患者中为0.4%。单纯PLSVC对心脏功能并无明显影响, 但是会增加房室结慢径和与其相关的心律失常患者导管射频消融的难度。 解剖学研究显示冠状静脉窦的血管壁周围被发育中残存的条束状肌袖组织所包绕。冠状静脉窦口的肌袖和右房心肌相交织, 这些肌纤维走行上的差异形成各向异性传导的基础, 使微折返和自律性活动易于发生。冠状静脉窦房速约占局灶性房速的3%, 根据体表心电图P′波形态, 大致可判断房速起源部位。通常冠状窦房速体表P′波具有以下特点: Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波呈负向波, Ⅰ导联呈等电位线或低幅正向波, aVL导联呈正向波, 多数病例V1导联P′波前半部分为等电位线, 后半部分为正向波。 常规X线指导下行PLSVC的冠状静脉窦口房速消融难点在于解剖变异使靶点的精确定位困难, 此外, 靶点处导管稳定性较差。三维标测系统能帮助判断心房解剖特点, 判断异常结构和相邻组织的关系, 从而起到准确定位消融靶点的作用;而且放电时可实时观察导管空间位置, 有助于判断导管是否移位, 通过对最早激动部位的消融可以获得很高的成功率。