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创伤骨科的研究进展 在过去10年中，新理论、新技术和新方法在伤口科技实体系中取得了迅速发展，并体现在以下几个方面。 1 骨折固定原则 1958年内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation,ASIF)在瑞士成立,该组织致力于骨折内固定的研究,通过20余年的发展确立了骨折治疗的原则,即“解剖复位,坚强固定,保护血供,早期功能锻炼”,此原则在80年代发展至高峰,代表着世界骨折治疗的发展趋势。但其对于“保护血供”没有提出具体的技术手段。ASIF骨折固定的精髓是折块间的加压理论,但是,前提是解剖复位。在粉碎骨折的情况下,要达到解剖复位势必广泛剥离骨折部位的软组织,使原本已破坏的局部血供受到更多的破坏,在血供很差的软组织环境里,骨的愈合以及无血供小骨块的血供重建需要一个漫长的过程,在此修复期间,钢板承受着生理的负荷,在钢板内产生弯曲及轴向旋转的应力,直至骨折愈合,此时钢板的应力才会减小或消失。所以,在骨折的治疗过程中,钢板的疲劳断裂与骨折愈合的关系如同2个人的赛跑,如果骨折在钢板承受循环载荷而断裂前达到愈合,生理应力的传导通过愈合的骨直接传导,取代了钢板的暂时固定作用,钢板不会断裂;如果骨折长期不愈合,生理负荷长期由钢板承担,那么钢板在重复性载荷作用下会发生失效。所以,目前骨折治疗的理念和技术手段都发生了很大变化。 1.1 锁定加压钢板 传统加压钢板固定是通过螺钉的拧紧使钢板与骨紧密贴合,骨与钢板产生的摩擦阻力越大固定效果越好,但对于骨质疏松的老年人,传统方法不能达到可靠的固定。此外,钢板下骨的血供由于受到钢板挤压影响,也是取板后再骨折的因素之一。 锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)的设计主要是在钢板的螺钉孔与螺钉的头部制成相互吻合的螺纹,在拧紧时,钢板孔与螺钉头紧紧地锁定在一起,如同置入体内的外固定架。如此设计有2个主要优点:(1)钢板不用塑性,对皮质的血供无明显影响;(2)使用特殊设计的钢板可产生角度固定作用,对骨质疏松病人均可达到坚强内固定(见图1、2)。 1.2 术中的应用原则 微创外科手术技术近几年有了飞速的发展。譬如,对骨干骨折髓内针技术的使用,实际上就是在正常的软组织部位进入,固定骨折,是一种间接固定技术。此种方法极少干扰骨折已破坏的局部软组织血供,使粉碎的骨质在良好血供环境下快速愈合。目前此种技术在全国基本普及。需要提及的是,既然通过间接固定,就要尽可能减少骨折部位的切开,争取闭合复位。在临床中,切开骨折局部,用钢丝环绕加髓内针固定的病例仍屡见不鲜。此种操作方式违背了生物学固定的基本原则,应在临床实践中尽量避免。 关节镜技术是微创手术的另一个方面,在此技术的初始阶段,曾一度受到人们的嘲讽:“如果你想看到屋内的东西,为何不将门打开,而从锁孔中窥视呢?”,但随着关节镜技术应用的完善,国内对于膝关节前后交叉韧带损伤均可在镜下得以重建与修复。复发性肩关节脱位在镜下使用缝合锚固定,均为微创手术方法,可最大程度地恢复关节功能,将手术创伤减少到最低限度,这就是关节镜手术的优势。相信在未来10年,关节镜技术的临床应用将在国内创伤骨科得到长足的发展。 2 新的手术理念在治疗创伤患者中的应用 1960年,法国医生Letournel对髋臼骨折进行手术治疗400余例,并发表了专著,成为髋臼骨折手术的先驱。80年代,美国医生Joel Matta介绍了髋臼骨折的新的手术方法,一改过去的保守治疗理念,使其可以经手术获得86%的优良率。在创伤骨科领域中,复杂髋臼骨折的手术是最难的手术之一。通过近10年国内创伤骨科同仁的努力,在相当一级医院,其手术已获得了较好的效果。 关节内骨折的另一新发展是膝关节周围陈旧性骨折的截骨矫正术。膝关节是全身最大、结构最复杂的关节。其体表的暴露,最易受到外伤。在其早期处理方面常存在严重问题,临床上常见股骨髁、胫骨平台骨折早期处理不佳的病例。 膝关节周围陈旧性骨折截骨术需要医生的经验,以及术前精确的手术计划以及术后正确的康复训练。 3 医用机器人及计算机技术 随着计算机技术和精密机械自动控制技术的日益成熟,以及医学影像设备成像质量的不断提高,使得计算机医学图像三维可视化处理技术、医用机器人、空间三维定位导航系统与临床手术结合了起来。计算机辅助手术导航系统(computer assisted surgery,CAS)正逐步被医生和工程人员所接受。骨科手术涉及骨骼、关节及其周围软组织,X-ray、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声成像(US)等医学影像设备可对其提供清晰影像。骨骼、关节及其周围软组织在物理学上被认为是刚体(rigid structure),在手术操作过程中不会因器械的移动和体位的变化而变形,所以