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动态心电图的临床应用 现在，随着电子信息技术的发展，动态心电图（aecg）的记录和分析功能不断更新。除了记录24小时的心电图外，它还包括事件记录和放置式长程心电记录装置。后者主要适用于那些致命性室性心律失常 (特别是临床表现为晕厥) , 但发作频度却较少的患者。近年来, 在AECG的临床应用中新技术和新理念不断涌现, 如窦性心率震荡 (heart rate turbulence, HRT) 、T波电交替 (T wave alternans, TWA) 、初筛睡眠呼吸暂停综合征 ( sleep apnea syndrome, SAS) 、心率减速力 (deceleration capacity of rate, DC) 、心率变异性 (heart rate variability, HRV) 与心电散点图 (lorenz plot, LP) 等, 为患者的诊断和治疗提供了重要的临床信息, 其临床应用价值也得到越来越多的研究证实。现将最新进展介绍如下。 1 窦性心律支撑检测hrt的意义 心率震荡 (HRT) 检测技术是一种新的心肌梗死后患者的高危预测指标, 其全称为窦性心率震荡。是指正常人和心肌梗死后猝死低危患者, 通常在一次室性期前收缩后, 窦性心率是先加速, 然后逐渐减速, 这种双向涨落式的变化称为窦性心律震荡现象。如室性期前收缩后窦性心率震荡现象较弱或消失, 则见于心肌梗死后猝死的高危人群。HRT是自主神经对单发室性期前收缩后出现的快速调节反应, 它反映了窦房结双向变时功能。也是近年来发现的一种与恶性心脏事件有密切关系的心电现象。 1.1 室性期前收缩前后hrt指标的测定 HRT的检测方法是使用AECG连续记录24 h, 选择有单个室性期前收缩的连续记录, 根据室性期前收缩前后RR间期的变化检测和分析HRT, 常用指标有2个, 即TO和TS。 1.1.1 振动开始，然后 TO代表室性期前收缩后窦性心率的加速。计算公式:TO= (RR1+RR2) - (RR1+RR2) /RR1+RR2×100% 1.1.2 诱导型hrt TS是定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速的参数。计算公式分为TS回归线和TS值2个内容。 HRT亦可通过植入心脏复律除颤器 (ICD) , 程序性心室刺激及食管调搏等途径获得, 这些HRT被称为诱导型HRT, 其结果与室性期前收缩后HRT没有区别。并非所有冠心病患者均有室性期前收缩, 同样起搏心律、心房颤动及二度以上房室阻滞等均无法获取HRT结果。 1.1.3 hrt与室性期前收缩前后心率的关系 近年来, 在窦性心率震荡检测中, 除在临床已应用的TO和TS指标外, 已有一些新指标在临床应用, 如震荡离散度 (turbulence dynamicity, TD) 、震荡频率下降 (turbulence frequence decrease, TFD) 、震荡斜率起始时间 ( turbulence timing, TT) 、震荡跳跃 ( turbulence jump, TJ) 及TS的相关系数 (correlation coefficient of TS, CCTS) 等, 不同频域或时域等方面反映HRT与室性期前收缩前后心率的关系, 均可以作为器质性心脏病患者心脏性猝死的独立预测指标, 但测量方法较为复杂, 且预测价值并未优于TO和TS。国内有学者首次在国人中探索了TT在心肌梗死患者中的变化, 结果显示心肌梗死患者HRT明显减弱, 且心力衰竭组和恶性室性心律失常组减弱更甚, TT在测量时不受年龄、平均心率等因素影响, 提示与TO、TS相比, TT具有更客观的预测价值。 1.2 临床预测指标的影响 近年来, 国内外许多研究如多中心肌梗死后研究 (MPIP) 、欧洲心肌梗死胺碘酮试验 (EMIAT) 研究和心肌梗死后自主神经紧张松弛性研究 (ATRAMI) 均表明, HRT对心肌梗死患者严重心脏事件的预测能力等同或优于临床常用的其他指标, 如左室射血分数 (LVEF) 、HRV、心室晚电位、QT离散度、室性期前收缩等, 且不受β受体阻滞剂的影响;心力衰竭、扩张型心肌病、Chagas病等患者HRT的TO、TS都与总死亡率有强烈而显著的相关, 是独立的死亡预测因子。 1.2.1 急性心肌梗死的预测因子 有研究认为, 急性心肌梗死患者中若在梗死后2周时TS和TO都不正常, 则在今后2年内将有33%左右的患者死亡;国内有学者的研究证明HRT的预警作用优于众多传统指标, 推断HRT可能成为评价心肌梗死患者自主神经功能状态、独立预测心肌梗死高危患者的新指标。 ① 急性心肌梗死危险分层:根据HRT指标分为3级, TO和TS均正常为0级;TO或TS异常为1级;TO和TS均异常为2级;未记录到室性期前收缩或室性期前收缩