结肠透析在慢性肾衰竭治疗中的应用.docxVIP

结肠透析在慢性肾衰竭治疗中的应用 肠腔透析技术是利用肠腔中的半透膜特征，在肠腔中建立有效的治疗系统，并将透析液与肠粘膜完全接触。溶解和渗透导致体内积累的代谢废物，纠正电解质平衡紊乱，排除体内多余的水，改善患者的内部环境紊乱，达到治疗的目的。自20世纪80年代结肠透析开始应用于临床治疗慢性肾衰竭 (CRF) , 虽然其疗效不及血液透析、腹膜透析和肾移植, 但操作简单, 价格便宜, 副反应小, 作为上述肾脏替代疗法的一种补充, 在慢性肾衰竭, 特别是早中期的治疗中有着广阔的应用前景。 1 肠道分析的原理 1.1 结肠透析处理 研究证实, 正常人每日摄入蛋白质后, 其代谢产物及毒素75%从肾脏排泄, 25%由肠道排泄, 慢性肾衰竭时肠道毒素的排出量从正常总量的25%上升到80%。结肠透析可以首先彻底清洗结肠内的粪便、排泄物及体内毒素, 减少结肠黏膜对肠内有毒物质的重吸收。其次利用结肠黏膜面积大且血流丰富的原理, 可以通过弥散和渗透原理清除体内储留及代谢产物, 并将这些物质随透析液排出体外。胃肠道是排除体内废物和毒物的主要途径, 也是肾外清除毒性物质的重要途径。 1.2 减轻crf所导致的机体水肿 透析液中的高渗糖、甘露醇等高渗性液体通过结肠途径投入, 可排除体内多余的水分, 一定程度上减轻了CRF所导致的机体水肿。其次利用结肠黏膜面积大且血流丰富可作为半透膜的特性, 透析液通过黏膜毛细血管, 以弥散原理进行物质交换, 使得血液中有毒物质进入肠内, 从而达到清除毒素及纠正水、电解质、酸碱失衡的目的。 1.3 肾之开则有利 灌肠法最早见于汉·张仲景《伤寒杂病论》阳明篇中的润导法, 其后的脏腑学说提出“六腑以通为补”, 也为结肠透析治疗提供了中医理论依据。张介宾注云:“关者, 门户要会之处, 所以司启闭出入也。肾主下焦, 开窍于二阴, 水谷入胃, 清者由前阴而出, 浊者由后阴而出;肾气化则二阴通, 肾气不化则二阴闭;肾气壮则二阴调, 肾气虚则二阴不禁, 故曰肾者胃之关也。”可见“肾者胃之关”提示了大小便排泄的辨证关系, 故临床上有利小便以实大便, 也有通大便以利小便之说。肾气充足, 气化正常, 二便通利, 开合有度, 故曰:“肾开窍于二阴”“, 肾主二便”。如果肾衰竭, 那么大肠的传化失去正常生理功能, 可导致毒素在体内的蓄积, 从而引起相应的临床症状。因此在慢性肾衰竭患者利用结肠透析排毒是有充分的中医理论基础的。 2 肠结合物的适应性和禁忌 2.1 并发症的预防 (1) 慢性肾衰竭, 特别是CKD 3~5期; (2) 重症肝炎、肝硬化、肝腹水; (3) 肝性脑病、肝肾综合征; (4) 高尿酸血症; (5) 习惯性便秘; (6) 慢性溃疡性结肠炎; (7) 盆腔炎等妇科疾病; (8) 急性胰腺炎; (9) 镜检、钡剂灌肠前及外科手术前的肠道清洗。 2.2 肠病的临床表现 (1) 严重痔疮、巨结肠、肛瘘、人工肛门、先天性直肠狭窄; (2) 直肠癌、结肠癌; (3) 心肺功能衰竭、严重的高血压及动脉病; (4) 下消化道近期手术、疝气; (5) 严重的肛管黏膜炎症、胃肠穿孔出血等急腹症; (6) 对结肠透析液有不良反应症状者; (7) 妊娠。 3 有效排便分析 3.1 中医临床路径 在国家中医药管理局根据肾脏病协作组专家建议推荐的中医临床路径中, 慢性肾衰 (慢性肾衰竭) 和糖尿病肾病 (消渴病肾病) 晚期推荐肠道给药疗法, 慢性间质性肾炎 (肾劳) 推荐结肠透析治疗。 3.2 文件证据 3.2.1 纳入和排除标准 选择中文数据库:中国知网数据库 (CNKI 1999~2012) 、中国生物医学文献光盘数据库 (CBM1999~2012) 、维普中文科技期刊全文数据库 (VIP 1999~2012) 、万方数据库 (WF1999~2012) 。检索方法:以“结肠透析”及“慢性肾衰竭”为主题词进行检索。纳入有慢性肾衰竭治疗并有明确疗效评价指标的研究, 排除综述、护理及动物实验, 以及干预措施太多, 样本例数少于10例, 或重复发表的文章。 主题词检索共检出文章105篇, 再依据纳入标准和排除标准, 单纯疗效观察性研究29篇, 样本量25~176, 观察时间2~12周, 有效率70%~100%[5~7]。其中结肠透析与人工中药灌肠治疗疗效比较的RCT研究共12篇, 样本量20~100, 观察时间2~16周, 治疗组有效率72%~90.6%[8~10];结肠透析与常规药物保守治疗疗效比较的RCT研究18篇, 样本量20~142, 观察时间4~12周, 治疗组有效率77.5%~94.7%[11~13]。 文献质量评价:对纳入文献采用Jadad质量计分法, 从随机分组序列的产生方法、双盲法、退出和失访等方面综合评估, 无3分的高质量文献, 全部为低质