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胫骨进钉点改良取骨一期回植结合髓内钉内固定术与传统交锁髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折的前瞻性对比研究
内固定冈内酯的提取和骨干管是临床上的首选治疗方法。本研究将自2010-05—2013-05收治的58例胫骨干骨折随机分成2组, 分别采用胫骨进钉点改良取骨一期回植结合交锁髓内钉内固定术 (改良组) 与传统交锁髓内钉内固定术 (对照组) 治疗, 对2组的临床疗效进行比较分析, 报告如下。
1 数据和方法
1.1 手术治疗前后骨折分型
纳入标准:闭合或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折;排除标准:GustiloⅢ型, 合并严重基础疾病或严重脏器损伤, 不愿意手术的患者。本临床研究所纳入的对象已签署知情同意书。按患者入院时间分为2组, 单数日收治的患者为改良组, 双数日收治的患者为对照组。改良组28例:男20例, 女8例;年龄19~55岁, 平均37岁;其中左侧13例, 右侧15例;损伤原因:车祸伤15例, 重物砸伤8例, 摔伤5例;骨折部位:胫骨中上段7例, 中段12例, 中下段9例;合并腓骨骨折10例, 其中下段7例, 中段3例;闭合性骨折24例, 按AO分型:A型6例, B型14例, C型4例;开放性骨折4例, 按Gustilo分型:Ⅰ型3例, Ⅱ型1例。对照组30例:男19例, 女11例;年龄18~56岁, 平均36岁;左侧18例, 右侧12例;损伤原因:车祸伤13例, 重物砸伤6例, 摔伤11例;骨折部位:胫骨中上段5例, 中段14例, 中下段11例;合并腓骨骨折11例, 其中下段8例, 中段3例;闭合性骨折25例, 按AO分型:A型8例, B型11例, C型6例;开放性骨折5例, 按Gustilo分型:Ⅰ型3例, Ⅱ型2例。受伤至手术时间1~12 d, 平均7 d。完善术前必要的准备, 处理多发伤及基础疾病等。闭合性骨折24 h内急诊手术, 开放性骨折先清创缝合, 待软组织水肿消退、伤口无感染迹象时行闭合复位内固定。
1.2 改良松质骨组2组
改良组: (1) 据胫骨全长X线片, 选择直径、长度合适的交锁髓内钉; (2) 将直径2 mm克氏针在胫骨结节上斜坡中点钻入直达髓腔, 采用C型臂X线机透视确定克氏针位置符合交锁髓内钉在胫骨近端的骨道, 以克氏针作引导, 利用外直径10 mm的空心环锯钻入直达髓腔钻取松质骨 (直径10 mm, 长4~5 cm骨条) 备用; (3) 扩髓, 置入髓内钉, 远近端锁定; (4) 在骨折段对应的小腿前外侧作小切口有限切开, 将前述获得的松质骨及骨碎屑咬成米粒状植入骨折区。对照组:术前准备及手术步骤与改良组基本一致, 不同点在于步骤 (2) 在胫骨进钉点骨道采用三棱骨椎开孔直达髓腔并省去步骤 (4) 。术后抬高患肢, 鼓励尽早行足踝关节屈伸活动以利于消肿。常规脱水3~5 d, 预防性静脉点滴抗生素5~7 d。
1.3 观察指标
1.4 统计学处理方法
数据采用SPSS 12.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差 (ue0af±s) 表示, 比较采用t检验;率的比较采用χ2检验, 以P0.05为差异有统计学意义。
2 组患者成果比较
58例均获得随访, 时间6~24个月, 平均12.9个月。术后未出现感染、髓内钉及钢板断裂、内固定物松动等并发症。2组手术时间、术中出血量、下肢功能比较, 差异无统计学意义 (P0.05) 。见表1。改良组骨折均一期愈合, X线片显示术后1个月即可观察到明显的骨痂生长征象;骨折临床愈合时间4~6个月, 平均4.8个月 (图1) 。对照组30例, 骨折一期愈合26例, 4例骨折延迟愈合行髓内钉动力化后愈合, 愈合时间6~15个月, 平均8.6个月。改良组骨折愈合时间较对照组明显缩短, 骨折一期愈合率明显提高, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表1。
3 术中的骨折应用
胫骨表面肌肉、软组织覆盖少, 胫骨骨折多由高能量损伤引起, 骨折周围软组织及血液循环破坏严重, 愈合相对困难, 所以发生骨不连和骨折延迟愈合的概率大。交锁髓内钉已成为治疗胫骨干骨折的金标准, 固定效果明显优于钢板、外固定架及石膏外固定, 使胫骨干骨折愈合率明显提高, 但仍有少数患者发生骨不连。非手术治疗骨不连通常效果不佳, 大多需要再次手术干预。植骨内固定术是公认的治疗骨折不愈合行之有效的方法。有学者在初始手术固定时一期植骨防范骨不连, 避免骨折术后发生骨不连再需二次手术植骨干预。钱敏等报道52例一期自体髂骨植骨交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折, 随访10~24个月, 均获得骨性愈合, 疗效满意。术中在骨折区预防性植入自体髂骨、自体骨髓及髓腔锉带出的骨泥、人工骨、同种异体骨等方法, 对降低胫骨干骨折交锁髓内钉术后骨不连的发生率有积极的作用。切取自体髂骨移植被视为金标准, 但术后并发症 (供骨区综
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