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小建中汤与理中汤的脉理探讨 脾胃疾病是中医门诊中常见的疾病。它有许多症状，复杂的症状，长期的治疗时间和各种因素。作为普通的门诊中医师, 要在较短时间内, 明确诊断, 开出一个相对准确的中医处方, 确实有一定难度。笔者在导师指导下, 通过临床反复实践研究揣摩, 初步总结出小建中汤和理中汤可能的脉象规律。此规律应用于临床有利于拨开复杂症状的迷雾, 提高门诊诊疗的效率, 在此与各位同仁分享。 1 理中汤—典型病例 例1:赖某, 女, 23岁, 2013年2月28日初诊。 胃脘痛4年余。4年来, 不定时胃脘隐痛, 心悸, 恐惧, 容易被惊吓, 每日忧心忡忡, 夜寐不安。症见:纳呆, 消瘦, 纳差, 胃部胀满。舌苔薄白、舌质淡嫩。脉象:右关脉轻取浮凸、脉势上冲, 重按空虚无力, 寸尺沉弱, 左脉缓弱。西医检查未见明显异常。四处求治, 未见明显好转。予小建中汤加味。药用:桂枝、炙甘草各6 g, 白芍、砂仁 (打) 、法半夏各10 g, 生姜、炒麦芽各20 g, 麦芽糖30 g, 红枣1个。3剂, 每日1剂, 水煎分3次饭后温服。药后复诊:胃口大开, 未见胃脘胀满不适, 心情开朗, 夜寐安和。脉象:右关脉浮取和缓, 脉势较前收敛, 重按稍有力。左脉缓弱较前有力。原方不变, 再服5剂。 按:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》谓:“虚劳里急, 悸, 衄, 腹中痛, 梦失精, 四肢酸疼, 手足烦热, 咽干口燥, 小建中汤主之”。细看条文, 病患身体的上部心悸、衄、咽干口燥, 中部里急、腹中痛, 下部四肢酸疼、手足心热, 表明病患的元气外散, 中土气机失守。《伤寒论》105条:“伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之”。看此条文, 亦是同理。小建中汤通过桂枝汤加麦芽糖、倍白芍之力, 重新运转中土, 收复四维失散之元气。赖某的病症复杂, 病程时间长, 主要抓住脉象右关脉轻取浮凸、脉势上冲, 重按空虚无力。其脉象表现出来的病机是中土失守, 元气外散, 与小建中汤的病机甚是合拍, 因此, 一服即效。 例2:陆某, 女, 53岁, 2013年2月21日初诊。 右腹部隐痛不适1年余。1年来, 经常性右腹部隐痛不适, 纳中寐安, 大便偏软、1日2次, 余无不适。西医检查未见明显异常, 经诸医诊治, 反复年余, 未见显效。舌质淡红、苔白。脉象:右关脉浮取无, 重按沉实弦硬, 寸尺部沉弱。左脉沉弱, 稍弦。予理中汤加味。药用:白术、党参、干姜各20 g, 茯苓、元胡、郁金15 g。4剂。每日1剂, 水煎分3次饭后温服。药后复诊:右腹部疼痛大为减轻, 原方不易, 再服4剂。 按:《伤寒论》第386条:“霍乱, 头痛发热, 身疼痛, 热多欲饮水者, 五苓散主之;寒多不用水者, 理中丸主之”。“寒多不用水”表明中土寒湿阻滞, 无法运转, 导致内外气机不可通调, 因而“头痛发热, 身疼痛”。第396条:“大病差后, 喜唾, 久不了了, 胸上有寒, 当以丸药温之, 宜理中丸”。此病之“喜唾, 久不了了”亦是中土困于寒湿, 无力运化。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“胸痹, 心中痞气, 气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心, 枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。肺主宣降, 肺气阻滞无法宣降则用枳实薤白桂枝汤。倘若中土受阻, 运化不畅, 肺气亦无法顺利宣降, 此时则用理中汤。理中汤中白术健脾燥湿, 干姜温胃散寒, 人参补气益阴, 炙甘草补后天脾土、调和诸药。陆某一案, 病症简单, 门诊遇此种病人, 常有无症可辨的尴尬, 难以处方。但是, 主要抓住脉象右关脉浮取无, 重按沉实弦硬, 病机为中土寒湿阻滞, 与理中汤的病机恰是吻合, 因而疗效甚佳。 例3:陈某, 女, 58岁, 2013年3月7日初诊。 腹部隐痛3年余。3年来, 常腹部隐痛, 纳呆, 精神差, 难入眠, 便溏、一日两次, 口干, 口不渴。西医检查未见明显异常。舌质红、苔白。脉象:右关脉轻取浮显、脉势上冲, 重按沉实弦硬, 寸脉中取缓弱, 尺脉沉弱。左寸浮取软弱, 关尺沉、稍弦。予小建中汤合理中汤。药用:桂枝、炙甘草、红枣、干姜、茯苓、法半夏各15 g, 白芍18 g, 生姜、麦芽糖各30 g, 白术、党参各20 g, 陈皮10 g。7剂。每日1剂, 水煎分3次饭后温服。药后复诊:腹部隐痛偶有发生, 明显减少。胃口较开, 精神好转, 大便成形、一日一次。方已中病, 再服7剂。 按:陈某的脉象主要抓住右关脉轻取浮显、脉势上冲, 重按沉实弦硬。这是典型的小建中汤和理中汤脉象的叠加, 也就是小建中汤和理中汤病机的叠加, 因此用小建中汤合理中汤, 立效。 2 抓住病机再加强过程 (1) 笔者在导师的指导下, 经过临床实践, 反复体会, 初步总结出小建中汤的脉象标志是右关脉浮显, 脉势上冲, 重按空虚无力。理中汤的脉象标