创伤后应激障碍的神经生物学机制.docxVIP

创伤后应激障碍的神经生物学机制 100多年来，人们对创伤后产生反应障碍（ptsd）的认识已被称为“手榴弹休克”、“战争神经病”、“强奸伤口综合征”等。直到1980年, 美国精神障碍诊断和统计手册 (DSM-Ⅲ) 才首次出现PTSD的诊断标准, 描述个体在经历了痛苦、恐惧和无助等情绪体验的威胁生命的创伤性事件后, 主要表现为对创伤性事件的反复性再体验、回避行为/麻木情感、警觉性增高等三大症状, 是一种典型的应激相关精神障碍。现着重探讨PTSD生物学机制的新认识, 以及它对治疗理念转变的影响。 1 d的易感因素和相关神经生物学机制 目前对PTSD生物学机制的研究热点是明确PTSD的易感因素和相关的神经生物学机制。而PTSD的神经生物学机制研究, 已经表明它不同于一般应激反应和其它精神疾病如抑郁症等, 有其独特之处。 1.1 ptsd的多次应激实验结果 许多研究证实, PTSD存在下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 的紊乱, 如Bremner等通过对比发现, PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子 (CRF) 含量明显高于正常对照组。而CRF是调节应激所致内分泌、自分泌以及行为反应的最重要的神经调质之一, 可以抑制过度的应激反应, 对机体起着保护作用。动物实验表明, 反复应激可导致外周皮质醇升高, 由此推测海马体积的萎缩与大脑持续性皮质醇激素水平升高有关。然而, 早期研究发现, 越战PTSD的24小时尿可的松排泄量低于越战非PTSD组和正常对照组。后来研究进一步表明, PTSD的外周皮质醇主要为日间低限低于正常, 而高限与正常组无异, 总体表现为日间波动范围更大。Yehuda等推测PTSD首先存在HPA轴的过度激活, 由于负反馈作用, 最终表现HPA轴的过度抑制, 所以许多PTSD患者的CRF增高, 而外周皮质醇激素水平降低。其它依据包括:ACTH对CRF的反应迟钝;外周血淋巴细胞皮质醇受体的敏感性增高等。创伤急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。 1.2 ptsd的病理生理 PTSD存在明显的高警觉症状如失眠、容易受到惊吓等, 推测PTSD存在儿茶酚胺方面的异常。PTSD的24小时尿去甲肾上腺素 (NE) 、肾上腺素排泄量的明显增加, 血小板α2-肾上腺能代偿性下调等都表明NE的确参与了PTSD高警觉症状的形成和维持。5-羟色胺 (5-HT) 介导了脑内精神行为的抑制过程, 脑内5-HT低功能可以增加PTSD的易急惹和攻击性, 还与失眠等睡眠紊乱关系密切。采用5-HT再摄取抑制剂 (SSRI) 可提高神经突触间隙的5-HT浓度对改善PTSD症状等都说明了5-HT可能参与了PTSD的致病过程。 谷氨酸系统的过度活动可以导致记忆痕迹的形成。安定类和酒精可缓解PTSD症状, 都与它们具有潜在的促GABA的作用有关。这些致遗忘剂往往诱导顺行性遗忘, 而与逆行性遗忘关系不大。所以创伤后早期使用药物理论上可阻断PTSD的形成。但实际结果是, 创伤后立即予以安定类, 不但没有作用, 反而有害。阿片系统被认为与PTSD的回避/警觉性症状有关。如发现PTSD病人的血浆β-内啡肽浓度下降、痛阈更低。应激情况下, CRF不仅可促进ACTH释放而且还可以引起β-内啡肽的增加。血浆β-内啡肽浓度下降的机制可能类似于ACTH释放对CRF 反映迟钝的情况。 1.3 ptsd的免疫异常研究 20世纪80年代以前, 几乎不提神经系统和免疫系统还存在相互交流问题。所以, 精神神经免疫学 (PNI) 也是最近20余年兴起的一门交叉或边缘学科。从海湾战争归来的老兵常常患有风湿病、结节病以及多发性硬化等涉及免疫学发生机制的疾病, 提示免疫学改变可能参与了PTSD的发生和维持。目前对PTSD的免疫学研究并不多, 并且大多数研究都来自持续多年的慢性PTSD, 早期的研究对象主要为男性的战争老兵。PTSD存在明显的免疫异常, 主要发现慢性PTSD存在Th2样细胞因子增加的情况, 如血浆IL-6、IL-10等升高, 其细胞因子廓图大体上类似于慢性精神应激模式, 但淋巴细胞亚群、自然杀伤性K细胞毒性 (NKCC) 和皮肤延迟性超敏反应 (DTH) 则与之不同。而急性PTSD是否也存在类似的细胞因子廓图, 当同时考虑Th1样细胞因子时, Th1/ Th2的比例改变如何?这些改变同样存在中枢神经系统吗?那么免疫改变在PTSD的病因学中到底起着什么样的作用?都是未来要解决的问题。 1.4 突触效能转化 神经影象学研究发现PTSD的海马体积缩小, 并且与个体陈述性记忆等损害直接相关。当PTSD症状唤起时, 杏仁核的活动明显增强, 而前扣带回皮质 (ACC) 和扣带下回 (SG) 活动下降, 并将杏仁核活动的增强解释可能是ACC和SG活动下降减弱了对杏仁核活动的抑制的结果。患者病理性