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美国电子健康档案的应用障碍与策略 美国在电子健康文件（ehr）的理论研究、标准制定和政府推动方面走在第一位。我国EHR的推进相对滞后, EHR的采用比率远低于美国。回顾美国在推进EHR过程中遇到的障碍, 以及推进EHR实施的策略, 有助于我们加深对EHR推进工作复杂性和艰巨性的认识, 对我国EHR的发展起到借鉴作用。 一、 ert运用现状及问题 在很长一段时间里, 美国对EHR的理论研究十分深入, 但其应用却相对滞后。根据哈佛大学等机构2009年调查统计, 美国医院应用综合性EHR系统和基本EHR系统的比例分别只有1.5%和7.6%。分析阻碍EHR应用的障碍是解决这一问题的前提, 只有弄清了问题的症结, 才能“对症下药”。已有很多学者对这一问题进行了分析, 主要的障碍总结如下。 1. 维护费用的费用 使用EHR的费用包括2个方面:启动费用和后续费用。启动费用包括购买硬件和软件, 选择和签约费用以及安装费用。后续费用包括系统维护、升级和修理的费用。Fleming等指出, 每个医生使用EHR的硬件投入为$32, 000, 购买软件的费用是$14, 700, 第一年的系统维护费用为$2, 400, 因此每位医生第一年使用EHR的总费用为$49, 100, 以后每年还要支付一定的维护费用和培训费用。高额的费用是医生采用EHR的一个大障碍, 尤其是对于规模较小、资金较少的诊所来说更是如此。 2. 直接经济效益能否实现? 尽管EHR系统的卖家声称“使用EHR经济效益非常大”, 但是短期内医生看不到EHR带来的直接经济效益, 究竟多少年才能收回投资的回报, 没有人能给出一个明确的答案。面对巨大的前期投入, 很多医生不愿意冒险。 3. 系统的学习和录入数据的时间,基于数据的学习 使用EHR的时间成本包括:选择、购买EHR系统的时间, 学习EHR系统的时间和录入数据的时间。医生认为如果把这些时间用来接待更多的病人, 他们能收到更好的经济效益, 而使用EHR只会让他们的工作负担更重。 4. ehp的处理 许多研究者指出医生没有充足的电脑技能来处理EHR, 使得工作效率变低。由于EHR需要大量的文字输入工作, 因此打字速度慢的医生会更加排斥使用EHR。 5. 电脑会见医生和病人的交流,护士和医生一般在现代化的过程都是电子表格的设计的一个重要的沟通。根据特点,医生一般 在Pizziferri等的研究中, 92%的医生感到使用EHR干扰了他们和病人的交流, 因为医生在会见病人的时候必须转向电脑来完成电子表格。Shachak等的研究指出, 使用EHR增加了看电脑屏幕的时间, 这个时间占据了25%到45%的问诊时间, 这必然导致医生和病人目光接触和对话减少。 6. 储存场所的隐私保护 许多研究者认为使用EHR可能对病人的隐私造成威胁。医生不确定EHR是否是病人信息和记录的安全储存场所, 担心这些数据会被没有授权的人获得而暴露病人的信息, 从而导致法律问题。Simon等认为医生比病人更关注隐私保护问题。甚至在使用EHR医生的内部, 大部分医生认为使用EHR比使用纸质病历有更多的安全和机密性危险。这表明对病人数据隐私性和机密性的关切是使用EHR的一个障碍。 7. 暂无法使用病历 数据的安全性对于处理病人信息的系统非常重要, 许多医生关心如果电脑死机、病毒侵染或者停电会导致暂时无法使用病历。此外, 一些医生担心由于系统不明的技术缺陷会导致记录丢失。 8. ert是否可以互联互通 医生反应最多的是许多EHR系统之间不能很好的兼容, 导致病人的数据无法交换和共享, 而数据共享是EHR与纸质病历相比最大的优势之一。虽然美国已经制定了很多有关EHR的标准, 但是不经认证的系统总是或多或少地存在不符合标准的地方, 造成不同系统之间不能互通互联。另外, 许多调查显示医生不采用EHR的原因是他们不能找到一个满足他们需求的系统。Gracy等指出, 一般的EHR难以满足儿科医生的需要。比如说, 在新生儿重症监护治疗病房, 儿童的年龄需要精确到天、小时, 甚至分钟, 但是常见的EHR是按“岁”来计算年龄的, 这给儿科医生使用EHR带来了很多不便。 9. 培训和支持 许多医生抱怨卖家的售后服务, 例如, 缺乏随访和缺乏与EHR相关问题的培训和支持。Ludwick等也指出, 医生认为卖家应该提供适当的技术培训和支持, 因为医生不是技术专家, EHR系统对他们来说很复杂, 医生需要合适的技术培训和支持, 否则他们不愿意用。 二、 ert:受教育者有意义使用评价 2009年美国经济复苏和再投资法案正式颁布施行, 作为该法案的附件, 同时颁布了医疗信息技术促进经济与临床健康法案。该法案专门拨付270亿美元用于推广EHR。为配合该法案的执行, 美国医疗保险和医疗救助服务中心在2010年7月1