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周乐年运用归芪桂枝汤加味治疗脾胃病的经验 周乐年先生是北京中医药大学的著名中医教授，在步玉如教授的基础上，深入领域解决脾胃疾病。现为中国中医科学院西苑医院主任医师,研究生导师。治学严谨,学验俱丰,2003年被国家中医药管理局确定为全国著名老中医师带徒老师。笔者有幸成为周老师首批学术继承人,得以跟随周老师在临床一线诊治病人,收获颇丰。现将跟师学习过程中的点滴体会介绍给同道,有不妥之处请提宝贵意见。 补法是中医学治病的重要方法之一,凡病属虚证,必用补法才能治之。即《内经》所谓“虚者补之”,“损者益之”的方法。《伤寒论》中关于“补”法的应用,有广义和狭义之分。从狭义而言,即以补益之品补充机体之不足,达到祛除病邪,恢复正气之目的;从广义而言,纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰、寒热虚实、甚至阴阳亡绝等,都属于“补”法之列。一般来说,补法分为二大类,以脏腑经络分类;以气血阴阳分类。以方法而论,可有峻补、缓补、平补、调补等之分。周老师对于脾胃病补法的运用有其独到的见解,下面分述之。 阴是阳的物质基础,阳是阴的功能活动,相互为用,相互维系。“孤阴不生,独阳不长”,张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而源泉不竭”。周老师临证时对于阳虚补阳同时辅以滋阴之品以阳根于阴,使阳有所依。并可借滋阴药的柔润制约补阳药的温燥,使之温而微微生火以鼓舞阳气。阴虚者则滋阴时辅以补阳的药物,以阴根于阳,使阴有所化,并可借补阳药之温运以制其滋阴药的凝滞,使之滋而不滞。周老师常以金匮肾气丸为代表方,根据阴虚或阳虚之不同而灵活加减。 补气补血虽各有侧重,但气血同源,不能截然分开,古人云“气为血之帅”,“旺以生血”,“血为气之母”,《内经》谓“血之与气,异名同类也”。因此气虚用补气药时,益佐以补血药,使气有所依附,而血虚用补血药时,益加用补气药,以助生化。有使气旺血生之妙。《名医方论》云:“有形之血不能自生,生于无形之气故也”。周老师在治疗脾胃病时注重气血互补,如小建中汤临证时不用饴糖,多加补气之黄芪,养血之当归,组成归芪桂枝汤,在平补阴阳,调和营卫的基础上加强补气养血的作用,归芪桂枝汤的广泛应用就是强调气血双补的最好体现。学生已将老师用归芪桂枝汤加味治疗胃脘痛的经验做了总结,并以论文的形式在杂志上公开发表。周老师常说:都知阴阳互根,其实气血的关系也可以理解为“互根”。 对于补法的运用,临床最忌补药的堆砌而成“呆补”,周老师推崇叶天士所倡之通补法。补而勿呆,补而勿滞,补而勿腻,补而勿燥。脾胃病的虚证,每于正气虚弱之中夹有气滞、血郁、食滞、痰湿,因此补益脾胃的同时,根据病情加入行气、活血、化痰、消食之药,使补而不壅滞,通而不伤正。周老师倡导通补兼施,然而强调遣方用药的关键在于确定补益与通调的比例,正气虚弱较重,邪气不盛者,以补药为主,攻邪为辅;邪盛正不衰者,以攻邪为主,佐以扶正,根据具体病情灵活加减应用。 4 见立法重阳—扶正固本 所谓固本是指顾护人体正气之根,周老师在治病中特别强调要固本,对于久病,气血阴阳皆虚,气化不利,用普通的补法难以取得满意的疗效,此时周老师应用固本法。 4.1温补阳气《内经》曰:“苟无阳气,孰分清浊,输布三焦,孰为呼吸,孰为运行,血何由生,食何由化,与天之无日等矣。欲保天年,其可得乎?凡阴阳之要,阳密乃固”。温煦人体的气乃人身之阳气,故有“气不足便是寒”的说法,血得温则行,气可化水,血和津液等液态物质,都需要在气的温煦作用下,才能正常循行。由此可见阳气在人体中有重要作用。周老师治疗脾胃病时特别注重温补阳气, 4.2脾肾并重脾为“后天之本”,“血生化之源”;肾为“先天之本”。明·张景岳说“脾为五脏之根本,肾为五脏之化源”,脾胃之运化,有赖于肾阳之温煦,肾阳不足,可致脾阳不振,脾肾阳虚;反之脾胃虚寒,日久必损及肾阳。因此,周老师对于脾胃阳虚的中焦虚寒证,患者病程较长且有腰漆酸软,形寒肢冷等,每于方中加入附子、肉桂等温肾阳以助脾阳,火能生土。 4.3重视气化气化的过程需要阳气的温煦作用,周老师认为各种虚证最终多导致阳气不足,也是气化不利的原因。而气化不利又使虚证进一步恶化,补虚不易成功。周老师在临床应用四逆散时,必须加方证后的药,即《伤寒论》所说的加减法。阳虚者,气多陷而不举,阴虚者,气每上而不下。方中炙甘草补气而以柴胡辛平助以上升,枳实配柴胡可阖中有升,开中有降,使水火得以交通,白芍益阴血而以枳实引之下降。咳加干姜、五味子;悸加桂枝;腹痛加附子;小便不利加茯苓;泄利下重加薤白;加药后皆为补阳益阴,益气通调升降之方。干姜、桂枝、附子、茯苓、薤白等是老师常用于温阳助气化的药物,而四逆散是张仲景用于少阳又顾护气化的奇妙之方。 1 强调阴阳结合 2 注意气血的互补 3 推广并推广