尿道下裂手术重建术的设计与应用.docxVIP

尿道下裂手术重建术的设计与应用 目前，已经治疗了近300种阴道撕裂。很难确定哪种手术形式最理想，这与不同类型的开裂、阴茎大小、包络条件和艺术家的手术方法有关。手术的基本效果包括:(1)正常的阴茎勃起外观;(2)尿道外口接近阴茎头部的尿道重建,应该以重新将尿道外口开于阴茎头部正常位置为金标准。有时因条件所限,手术一次完成困难,可分两期进行,先行尿道下曲的矫正,达到正常勃起的形态。然后Ⅱ期行尿道的重建。我们设计了一种新的术式, Ⅰ期行阴茎下曲矫正的同时,在阴茎头部重建了一个短的尿道管,Ⅱ期新尿道重建于下裂尿口与这个阴茎头尿道之间,简化了Ⅱ期手术操作。在实践应用中,效果较好,现报告如下。 1 新肠道管移移 8例尿道下裂男性患者实施了该术式,年龄为3～21岁。均为阴茎型尿道下裂,距离最远者在阴茎根部,均有较严重的阴茎下曲。 Ⅰ期手术步骤:图1a中的实线为切口线,虚线为折曲线。将皮瓣A游离后上翻与皮瓣B两侧边以5-0 PCG线缝合,形成近端为盲端的短管。阴茎头海绵体沿切线切开向两侧游离后,于腹侧缝合,从而将新尿道管移行至阴茎头内,新尿道外口与正常位置基本一致(图1b、1c)。剔除皮瓣A下面及阴茎腹侧发育不全的尿道海绵体纤维条索,直至人工勃起时,阴茎可伸直于正常位置,完成下曲矫正。最后缝合关闭阴茎皮肤切口。 3～6个月后行Ⅱ期手术,将新尿道盲端切开,应用Denis Browne术式或其他皮管法将下裂处尿道外口与新切开的短尿道近端连接缝合即可。 2 外口切口整形组 7例患者I期术后3个月新建阴茎头部尿道口外观正常。另1例尿道外口略窄,该例患者在6个月后Ⅱ期尿道成形时同时做了外口切开整形。本组 8例患者术后短期(3周)内吻合口无尿漏或狭窄,去除支架导管后可正常排尿。术后随访1～2年无狭窄并发症,可顺利通过16 Fr导管。 3 阴茎头阴道重建的手术方法 男性尿道下裂手术治疗方法繁多,修复的目的在于彻底矫正阴茎下曲畸形,使勃起不受限制;将尿道外口前移至阴茎头部;排尿顺畅;性生活正常。一期手术和分期手术的观点仍不统一,但Ⅰ期手术如若失败,再次修复较为麻烦,故分期手术仍为多数泌尿外科医生所采用。在分期手术时,传统的Ⅰ期手术是先行阴茎下曲的矫正术, Ⅱ期手术行尿道成形,而多数医生做Ⅱ期手术时仍只将尿道外口前移至冠状沟,而不是阴茎头,没有达到真正意义的尿道重建,更谈不上美观,这可能与Ⅱ期手术时尿道外口前移至阴茎头部受到许多条件的限制,并发症也相对较多的原故。也有人采用Ⅲ期手术将冠状沟处的外口前移到阴茎头,效果较好,但手术次数多,周期长,步骤显得繁琐。我们设计了在Ⅰ期下曲矫正同时行阴茎头部尿道重建的术式,在实践应用中显示了许多优点:(1)阴茎头部尿道重建不影响阴茎下曲的矫正效果。游离皮瓣平面到冠状沟水平,能够保证其下的纤维索条充分剔除。(2)由于游离皮瓣短,能够保证皮瓣良好的血运,重建外口的狭窄发生率大大降低。(3)简化了Ⅱ期手术的操作步骤,在设计新尿道时,不必考虑阴茎头部尿道成形的问题,增加了术式的可选择性。(4)术后出血、皮瓣坏死及阴茎头裂开所至的尿瘘等并发症较传统术式少。本组仅1例在Ⅱ期手术时发现阴茎头尿道外口较新建尿道口径略小,做了简单的外口切开成形术。 关于此术式适应证的选择没有特殊要求,小儿患者,阴茎短小者也可适用,因为其他术式的阴茎头尿道重建可能会受到术区小的限制。有报道Ⅰ期阴茎头尿道重建是采用阴茎背侧包皮形成尿道管,埋于阴茎头腹侧,也是较好的Ⅰ期术式选择,但需要充分有余的包皮条件,因为Ⅱ期手术仍需要利用包皮重建尿道,该术式的掌握也较困难。我们设计的术式对于包皮不充分者也适用,这样可将包皮留在Ⅱ期手术时应用。有些阴茎下曲较轻的尿道下裂患者可能被选定进行Ⅰ期的尿道成形术,除了这部分患者,分期术式患者在Ⅰ期手术时均可应用此法。 在操作过程中需要注意:(1)皮瓣A的游离要到冠状沟平面远端2～3 mm,充分剔除冠状沟处的纤维索,否则会残留有阴茎头下曲。(2)皮瓣上翻后,近侧的盲端保留,可使游离皮瓣血运良好,Ⅱ期手术时再行切开。(3)游离皮瓣不宜过长,应保证形成尿道管后,近端在冠状沟平面近侧3～5 mm,这样既可保证血运,又可在一旦发生该处吻合口失败时,仍可于冠状沟处排尿,接近传统的手术效果,而二次手术修复也较容易。