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糖尿病肾病的发病机制及治疗进展 1 球滤过率及压力 在遗传因素与长期高血压等环境因素相互作用的下，肾衰竭、肾滤过率和压力、肾组织缺氧、非酶糖基化、多元醇激活和氧化应激。这些异常的长期存在导致肾小球系膜基质及基底膜合成增加,同时肾小球系膜基质及基底膜降解减少,最终导致肾小球硬化症。 1.1 兄弟姐姐姐姐20年前后dn的发生情况 近年研究发现, DN有家庭聚集现象及种族差异。在2型糖尿病,如果先证病例并发DN,其患糖尿病的兄弟姐妹30年后发生DN的累计危险性为71.5%;而先证病例无DN者,其累计危险性为25.4%。在2型糖尿,病发现DN发病有明显的种族差异,印第安人糖尿患者25年后DN的发病率为80%,白种人大约是30%,而非洲裔美洲人则介于二者之间。 1.2 环境因素 高血糖是DN发展的最主要的环境因素,高血压可加速DN的发生与发展,脂代谢紊乱、蛋白质摄入增加及吸烟等均可加速DN的发生与发展。 2 糖尿病并发症dn的临床发现根据一般资料 DN临床分期采用Mogenesen标准法,分为5期,糖尿病肾病Ⅰ期:肾小球高灌注、高滤过期,肾脏增大,尚无组织学改变;糖尿病肾病Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚和(或)系膜扩张,尿白蛋白排泄率多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后、应激状态);糖尿病肾病Ⅲ期:微量白蛋白尿期,主要标志是持续微量白蛋白尿,即尿白蛋白排泄率在30~300 mg/24 h,可合并高血压。糖尿病肾病Ⅳ期:临床肾病,尿白蛋白排泄率300 mg/24 h,相当于尿蛋白总量超过0.5 g/24 h,肾小球滤过率下降,可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退;糖尿病肾病Ⅴ期:尿毒症期,即终末期肾病,多数肾单位闭锁,肾小球滤过率降低,血肌酐、尿素氮升高,血压升高。临床上DN的诊断是根据糖尿病史,一般糖尿病病史5~10年以上,合并高血压(尤其是1型糖尿病)及其他一些微血管病变(如增殖性视网膜病变)要考虑可能并发DN。DN最重要的诊断方法是检测患者的尿蛋白,但需要在糖代谢紊乱纠正后及高血压控制后,并努力排除其他肾脏疾病及尿路感染等因素的影响。 3 糖尿病和肾病的治疗 要制止DN进展需要进行综合治疗,而加强早期防治是目前有效控制DN的关键。 3.1 低蛋白饮食治疗 包括合理的低蛋白饮食、控制体质量、戒烟和适当运动。低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病进展,改善蛋白、糖及脂肪代谢,减轻肾功能不全症状及并发症。对于肾功能正常的糖尿病肾病患者,饮食蛋白摄入量为0.8 g/(kg·d),当肾小球滤过率下降后,饮食中蛋白摄入量降至0.6 g/(kg·d)。在实施低蛋白饮食治疗方案时,需注意防止营养不良。推荐同时补充必需氨基酸底物α-酮酸、α-羟酸及氨基酸的混合制剂,以补充必要的氨基酸,同时还能降低血尿素氮浓度和延缓肾衰竭的进展。 3.2 噻唑烷二酮类药物 糖尿病控制与并发症试验与英国前瞻性糖尿病研究均显示,强化治疗可以明显地减少糖尿病患者发生微量白蛋白尿和临床DN的危险。其中噻唑烷二酮类药物除了增加胰岛素敏感性,降低血糖和血压,改善血脂和血管内皮功能,抑制炎性反应外,还可通过抑制肾脏系膜细胞的增生直接保护肾脏,从而延缓2型糖尿病患者的肾功能恶化。目前大多数指南推荐的血糖控制目标是糖化血红蛋白6.5%,空腹血糖6.0 mmol/L,餐后2 h血糖8.0mmol/L。 3.3 血管紧张素受体抗剂 高血压在糖尿患者群中非常普遍,其发病率大约是非糖尿患者群的2倍,且高血压可预示糖尿病的发生,糖尿病患者血压应控制在130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)以下,如肾功能已受损,血压应控制在125/75 mm Hg以下。多项研究显示,血管紧张素转换酶抑制剂或(和)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物在DN的早期治疗中具有较好的应用前景。如果应用血管紧张素转换酶抑制剂或(和)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物4~6周后,血压仍未达标,则应加用其他降压药,如利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。 3.4 脂代谢紊乱 目前认为低密度脂蛋白异常与肾病的发生及发展有密切关系,纠正脂代谢紊乱尤其是控制高胆固醇血症可降低蛋白尿,延缓肾小球硬化的发生与发展。使用他汀类对糖尿病肾病有一定的防治作用。 3.5 其他治疗方法 心理康复疗法、体育疗法及其他干预药物包括糖基化终末产物抑制剂、蛋白激酶C抑制剂、抗氧化剂(如维生素E、牛黄酸)等可能也有一定效果。 3.6 糖代谢与高血压 出现肾功能衰竭者倾向可选择透析、肾移植或胰-肾联合移植。 综上所述,糖尿病肾病是由于长期高血糖为主要原因,多种因素参与而发生的。大多数的国家发展到终末期肾疾病的糖尿病患者的数量持续上升,严格地控制血糖与血压能降低糖尿病肾病发生的风险。糖尿病肾病的治疗是综合的防治过程,许多新的治疗方法正在被研究,相信