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改良snodgrass手术治疗小儿尿道下裂47例 尿裂是儿童尿生殖系统中常见的先天性畸形。手术是唯一的治疗方法。目前报道其手术方式已有300多种,但尚无公认术式,术后并发症发生率高达4%～56%,一期尿道成形术后尿瘘是最常见的并发症,其次是阴茎下弯矫正不全和尿道狭窄。近十年来, 尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass),因操作简便,术后并发症少,外形美观,应用日多。2001年10月至2007年10月我院采用改良Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂47例,回顾性分析如下。 1 临床数据 1.1 阴血压图1 本组47例,平均年龄5.6(0.9～14)岁。阴茎体型40例,阴囊型7例。17例合并轻到中度阴茎下曲畸形。再手术者8例,其中首次行Snodgrass手术失败者4例,纵行包皮岛状皮瓣修复尿道下裂失败者3例,术式不明者1例。 1.2 术后随访和术后修正 小儿静脉复合麻醉显效后, 阴茎头缝牵引线,于阴茎冠状沟下0.3～0.5 cm处环形切开包皮,背侧深达Buck筋膜;腹侧龟头下方横行切断尿道板及纤维索带达白膜,清除纤维索带直至阴茎筋膜, 有时原尿道外口后壁及两侧壁也有较多的纤维组织, 均需彻底切除或切断使阴茎可完全伸直。行人工勃起试验, 确认阴茎是否伸直,若勃起后阴茎伸直不满意,应予再次矫正; 如阴茎下弯不能充分矫正, 于阴茎背侧纵形切开阴茎白膜,以6-0 DexonⅡ缝线横向缝合, 矫正阴茎下弯。牵引阴茎头及尿道板皮瓣,测量远端尿道板至阴茎头尖端的距离(尿道缺损的长度)。牵引尿道板皮瓣,纵行将近端尿道板两侧平行切开,绕尿道开口后会合, 呈“∪”形,宽度为支撑管周径加0.3 cm左右,远端将原“∪”形皮瓣转向包皮内板,宽度与“∪”形皮瓣等同,长度为尿道缺损的长度,以此作为缺损段的补充,使整段皮条近似“┏”或 “┓”形。从原尿道口插入8～10 F双腔气囊导尿管至膀胱作支撑管,将相连的尿道板瓣及包皮内板瓣包绕导尿管,用6-0 DexonⅡ线连续缝合直至近龟头顶部,劈开龟头,缝合形成远端尿道。游离阴茎背侧皮下组织,覆盖于成形的新尿道腹侧,将阴茎头两侧翼状成形后缝合,背侧包皮纵向切开转移至腹侧加以适度修整后缝合切口。本组均未行膀胱造瘘。术后静滴抗生素1周。术后2周左右拔除尿道支架管。 2 术后并发症尿瘘的防治 初期手术44例,平均手术时间120(80～160)min;后期手术3例,平均手术时间65(60～80)min。平均随访18(6～24)个月。44例(43.6%)治愈,3例(6.4%)术后并发尿瘘,其中1例为术后2周拔尿管后出现新尿道渗尿,予再置尿管2周后治愈; 另2例发生在冠状沟处,6个月后行尿瘘修补术治愈。术后阴茎外观满意,尿道开口于阴茎头部前端,呈裂隙状,无尿道狭窄,无下弯,排尿通畅,尿线粗。 3 术后处理及并发症预防 随着对尿道板的进一步认识和对形成阴茎下曲原因的深入研究,多数学者认为引起阴茎下曲的原因主要是发育不良的尿道海绵体所形成的纤维组织以及异常固定的皮肤、浅筋膜,其中造成阴茎下曲最重要的因素为尿道板两侧的纤维柱,因此认为切除尿道板以纠正阴茎下曲是没有必要的。目前公认的手术治愈标准为:①阴茎下弯完全矫正,球状阴茎头恢复为圆锥状; ②尿道口位于阴茎头正位;③阴茎外观满意,接近正常, 能站立排尿, 成年后能进行正常性生活。 改良Snodgrass术式对预防手术后的尿瘘及皮瓣坏死效果较好,具有以下优点:①手术操作简便,手术时间明显缩短。本组在开展该术式初期平均手术时间在120 min左右,后期病例手术时间缩短到60～80 min。②术后阴茎外观满意,尿道开口正位,尿道口呈垂直裂隙状,更接近正常外观。③该手术利用了尿道板,并利用包皮内板作为补充材料,得以留下较多的阴茎皮肤和包皮,利于阴茎切口的覆盖。尿道板是异位尿道口向阴茎前方伸展的尿道粘膜, 位于阴茎腹侧正常尿道位置,血运丰富,是再造尿道的一种理想的生理材料,故在尿道下裂手术中完全可以充分保留尿道板。此术式取材方便, 符合生理要求,且无毛囊,术后不会生长阴毛,无毛石形成。④龟头腹侧下方切断尿道板,有利于切除阴茎海绵体腹侧的纤维索使下曲充分矫正,而且易将阴茎头与阴茎海绵体尖腹侧的粘连带切除或横断,使球状阴茎头伸展为正常的圆锥状,克服了传统Snodgrass手术因保留尿道板容易导致阴茎下曲矫正不满意的缺点。⑤手术并发症少,只要病例选择和手术操作得当,一期手术成功率可达90%以上。 尿瘘是尿道下裂手术后最常见的并发症, 本组并发尿瘘3例(6.4%)。为预防尿瘘的发生,应注意下列因素:①术中尽量避免损伤较大的血管,尽量少用丝线结扎,笔者采用双极电凝,电刀头外套5号金属钝针点式止血。②避免在较大张力下缝合新尿道,如缝合有张力,则将尿道板正中纵行切开,使其得以向两侧游离、扩展,并可