骨骼化乳内动脉桥在冠状动脉旁路移植术中的应用.docxVIP

骨骼化乳内动脉桥在冠状动脉旁路移植术中的应用 由于ima的长期可靠性，其大隐静脉桥（svm）的长期可靠性远远优于文献桥（sv），可以更好地保证术后的长期存活率，减少再次手术的可能性。左乳内动脉（瓣动脉）和svm的冠状动脉外科手术已成为动脉外科的传统做法。骨骼化游离乳内动脉技术可以最大限度地保留胸骨血供, 降低胸骨并发症的发生率, 提供最大的桥血管长度。但乳内动脉的游离特别是双侧乳内动脉的游离, 可能会增加胸骨感染和胸骨不愈合的机会。2008年8月～2009年6月, 我科应用该技术施行单纯冠状动脉旁路移植术52例, 效果满意, 现报告如下。 1 数据和方法 1.1 ct检查的基本情况 52例行单纯冠状动脉搭桥的患者中, 男40例, 女12例, 年龄40～77岁, 平均 (63.5±9.3) 岁, 其中70岁以上3例。合并高血压病13例, 高血脂8例, 糖尿病12例, 有心肌梗塞史5例, CT检查示多发性腔梗11例。左室射血分数 (EF) 0.37～0.66, 平均0.55±0.09, EF0.50 7例, 室壁瘤2例, 3支病变者38例, 左主干病变者10例, 2支病变者4例。 1.2 乳内动脉远端吻合 手术采用静脉复合全身麻醉, 胸部正中切口, 体外循环下手术, 全组均采用骨骼化技术游离乳内动脉。胸骨切开后, 先不切开心包, 将胸骨后的胸膜反折沿胸内筋膜和壁层胸膜之间向外侧游离, 逐步显露IMA, 一般从视野较好的第3或第4肋间开始游离, 以电刀切开血管表面组织, 沿乳内动脉走行逐步分离, 用钛夹夹闭分支血管近端后用剪刀剪断, 避免热灼伤。保留伴行静脉、筋膜、淋巴管和脂肪组织;游离乳内动脉近端至锁骨下动脉开口前, 远端到第六肋间分出腹壁上动脉处, 保证足够的长度。在游离LIMA后, 同样方法游离右乳内动脉 (right IMA, RIMA) 。全程游离后肝素化 (3.0 mg/kg) , 在第6肋间水平切断IMA, 用含有罂粟碱溶液的温盐水纱布包裹备用。心包切开后, 将心包中段T形切开, 避免术毕心包对IMA可能造成的压迫。按常规在体外循环心脏停搏下完成远端吻合, 先吻合右冠状动脉, 再吻合旋支系统和对角支, 最后吻合左前降支;左乳内动脉均吻合于前降支, 右侧乳内动脉一般经横窦与左回旋支的分支或对角支吻合, 其余冠状动脉以大隐静脉作移植血管进行吻合。开放复跳后, 部分钳夹主动脉完成近端吻合。 2 动脉并发症和骨髓感染 全组52例共搭桥q9支, 平均 (4.05±1.75) 支/人。其中LIMA～左前降支52支, RIMA～对角支 (中间支) 6支, RIMA～回旋支 (左室后支) 9支, RIMA-右冠状动脉1支, 其余均为SVG。吻合前乳内动脉的流量和长度测定, 左乳内动脉 (88.45±22.11) ml/min, (18±2.1) cm;右乳内动脉 (82.36±24.05) ml/min, (20±2.7) cm;同期行室壁瘤切除术左心室成形2例。院内死亡1例, 死亡率1.92% (1/52) , 于术后8天死于脑卒中。并发症3例, 并发症发生率5.77% (3/52) , 其中脑部并发症2例, 胸腔积液1例。所有患者中无胸骨感染和胸骨裂开发生。术后30天随访, 随访率86.5% (45/52) 。所有患者无心绞痛复发, 心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级 (NYHA) 。 3 乳内动脉桥的优点 CABG术后大多数的心脏事件都是因为非乳内动脉桥的衰败和未搭桥的冠脉血管的病变发展而引起, 桥血管的通畅率决定着冠状动脉旁路移植术患者的远期生存率及疗效。乳内动脉桥的远期通畅率明显高于静脉桥, 左乳内动脉10年通畅率约90%, 而大隐静脉则在50%左右。IMA用作桥血管具有很好的长期效果, 乳内动脉的生理特性可以减少血管粥样硬化的发展, 减少其内皮增生和中层钙化, 保持血管活性, 从而避免了桥路的堵塞, 保持长久的通畅率, 目前左侧乳内动脉与冠状动脉前降支的吻合已成为常规术式; IMA是否使用已经被认为是冠状动脉搭桥后患者存活率的一个强预测指标。 目前IMA的游离有两种方法:① 传统的带蒂游离技术 (pedicle) , 即将IMA与伴行的静脉一起游离下来用作桥材料, 优点是操作远离动脉本身, 该技术操作中快速、安全, 不容易损伤IMA。②骨骼化 (skeletonization) 游离技术, 即只游离IMA本身, 保留伴行静脉和其它组织的改良技术。带蒂技术游离的乳内动脉的长度有限, 同时对胸骨的血供损伤较大, 增加了胸骨感染的可能性。自1987年Keeley首次报道了骨骼化IMA在冠状动脉搭桥中的应用后, 大量的临床研究和观察都认为骨骼化IMA与传统带蒂IMA相比有显著优势。我们体会, 尽管骨骼化法取材需要的时间更长, 但具有以下优点: