选择性桥灌在非体外循环下的多排螺旋桥心肌保护作用.docxVIP

选择性桥灌在非体外循环下的多排螺旋桥心肌保护作用 在过去的10年里，从cpb下的冠状动脉支撑手术到非cpb下的冠状动脉支撑手术，冠状动脉外科得到了迅速发展。随着不同固定器、不同桥梁支撑器械和咬合技术的广泛应用，手术中的外科医生更容易手术。但是对于一些高龄和高危的多支病变冠心病患者来说,在术中维持一个较为满意的血流动力学是非常重要的。因为在术中不可避免要不同程度的搬动心脏,而导致心肌缺血,血流动力学不好维持,就需要大量血管活性药的介入甚至血流动力学难以维持转为紧急情况下的CPB冠脉搭桥术。为了更有效的维持术中血流动力学和术中给心肌细胞提供确实的保护,我们通过对血流动力学以及心肌酶的监测观察术中采用选择性桥灌是否有利于非CPB下冠脉搭桥的心肌保护。 1 临床数据和方法 1.1 室壁瘤属genus算法下心梗案 本组患者共16例均为稳定心绞痛的单纯CAD患者,所有患者均为三支病变且不合并有室壁瘤和其他瓣膜病;男12例,女4例。并将左室射血分数低于35%、肾功能不全以及4周内发生心梗的病人去除。16例CAD患者随机分成2组,每组各8例。 1.2 麻醉法 麻醉采用静吸复合麻醉。均置Swan-ganz导管监测血流动力学指标。 1.3 桥灌组的建立 胸骨正中切口进胸,游离左侧的乳内动脉和大隐静脉备用。游离完乳内动脉给予肝素并维持ACT480sec。在对照组用7-0 prolene线将乳内动脉与前降支进行吻合,然后依次吻合其他血管。在桥灌组,则用7-0 prolene线先吻合非乳内动脉的其他血管的远端,待吻合完一支后;用荷包线在主动脉根部做一荷包,将一次性灌注针头插入,将套管针头取出,并将套管与DLP多功能灌注管主管相连接;同时将DLP多功能灌注管的侧管与远端已吻合好的大隐静脉上的秃头针相连接,通过DLP多功能灌注管的其他侧管排气后,开放通路建立临时性的桥灌(见图1)。在吻合乳内动脉前所有非乳内动脉桥的远端都接受了不同时间的氧合血灌注。 1.4 观察指标和方程式 1.4.1 血中ck-mb、ctni水平 于术前、术毕、术后8～12h、24h、72h和6天分别从静脉抽取10ml血测定血浆中CK-MB、cTnI的水平。CK-MB:用Beckman X-4自动生化分析仪和Encore-自动生化分析仪测定。cTnI:采用德国Boehringer Mannheim公司4010分光光度计和一步夹心法测试。 1.4.2 临床观察 两组患者均记录手术时间、各支桥的灌注时间,术后正性肌力药物辅助情况。 1.5 统计处理 计量资料皆以均数±标准差(±S)表示,采用SPSS8.0统计软件包对组间差异比较采用配对t检验。P0.05认为有显著性差异。 2 手术过程中ctni和ck-mb的水平变化 所有患者均痊愈出院。在术后没有患者需要血管活性药以及IABP的支持。在术后所有病人的血浆中cTnI和CK-MB的水平均升高;提示在两组的手术过程中均存在不同程度的心肌细胞的损伤。(2)cTnI和CK-MB的水平从术后6h开始升高(P0.05),在24～72h达到峰值,术后6天恢复。与C组比较桥灌组在术后6h、24h和72h的血浆cTnI和CK-MB的水平明显降低(P0.05)。 3 桥灌对术中心肌组织病理学的作用 由于非CPB搭桥手术在冠心病外科临床的普遍开展,不同程度上减少多支冠脉搭桥术后由于CPB介入而导致的术后并发症。最近的一些临床文献报道:非CPB搭桥手术不仅可以缩短患者的平均住院日,而且减少围术期血制品的应用,降低炎性反应,降低神经系统的并发症,增强肾功能的保护并有可能减少手术的费用。但是在多支冠脉搭桥手术过程中由于不同程度的搬动心脏,使血压下降,而导致大量血管正性肌力药物的大量介入甚至血流动力学难以维持转为紧急情况下的CPB下冠脉搭桥。因此在非CPB冠脉搭桥手术中维持一个良好的血流动力学和充分的心肌保护是非常重要的。为此我们采用桥灌这种方便而又确切的方法来保证术中心肌血流的供应,减少由于搬动心脏而带来的血流动力学的变化以及对心肌细胞的损伤。 应用选择性桥灌的方法可以在整个手术过程中给予心脏提供全程的血流灌注,避免在常规非CPB方法中只有在近端吻合后才能恢复心肌血流而导致术中心肌缺血的现状。从结果可以看出:术后所有病人的血浆中cTnI和CK-MB的水平均升高;cTnI和CK-MB的水平从术后6h开始升高(P0.05),在24～72h达到峰值,在术后第6天恢复。与C组比较桥灌组在术后6h、24h和72h的血浆cTnI和CK-MB的水平明显降低(P0.05)。说明桥灌有利于术中心肌细胞的保护,及时的给予远端的心肌细胞提供代谢所需的养料和氧,有助于心肌功能的恢复。同时由于临时旁路的建立还可以检验远端吻合口是否有出血,并且给予及时的补针,以防止术后出血而导致二次开胸。由于这