下牙槽神经的解剖特点与下颌磨牙区种植义齿的种植方法.docxVIP

下牙槽神经的解剖特点与下颌磨牙区种植义齿的种植方法 由于下颌固位不良，整个口腔的义齿长期以来一直是临床修复的困难。有资料记载, 全口总义齿固位不良者高达42%。种植义齿解决了这一难题。早期以Br?nemark种植系统为代表的种植义齿修复, 为防止损伤下牙槽神经血管束, 种植体的植入部位主要限于双侧颏孔之间, 这就使义齿修复出现远端悬臂梁, 影响了种植义齿的功能恢复, 所以磨牙种植势在必行。我们在对中国成人下颌骨解剖进行系统研究的基础上, 于1992年开展了下颌磨牙种植的尝试, 采取直接种植、跨越下颌管种植及解剖游离神经种植的方法解决了临床中的大部分问题。现将这3种方法总结如下。 材料和方法 1. 期手术方法 本组22例为1992～1998年第四军医大学口腔医学院门诊收治患者, 男性14例, 女性8例;年龄:19～65岁, 平均48岁;共植入45颗种植体;种植部位:第二前磨牙7例, 第一磨牙23例, 第二磨牙11例, 第三磨牙4例。手术方法:直接种植37颗, 跨越种植3颗, 解剖神经血管束种植5颗。4个月后行种植Ⅱ期手术。修复方法:20例为下颌后牙区部分缺牙, 采用金属冠固定式义齿修复;2例为全口无牙, 采用固定式塑料全口义齿修复, 其中跨越种植中较大倾斜角度的种植方向 (10°) 采用角度界基桩予以纠正, 效果满意。平均随访5年。 2. 管蝌蚪距和放大率的测量 下颌管的位置是下颌磨牙种植术前检查的一个关键性指标, 包括垂直向与颊舌向位置。颌骨的三维CT可以进行下颌管的精确定位, 但价格昂贵, 不宜推广。作者采用全口曲面断层X线片的方法, 测量下颌管上壁至牙槽嵴缘的距离 (简称管嵴距) , 为种植方案的制作提供参考。具体方法:在种植区放一直径为1 cm的钢球, 拍摄全口曲面断层片, 在X线片上测量、并根据钢球直径的放大率最后换算出管嵴距的实际距离。 管嵴距实际距离 (mm) =钢球直径(10mm)×X线管嵴距离(mm)X线片钢球直径(mm)钢球直径(10mm)×X线管嵴距离(mm)X线片钢球直径(mm) 3. 手术方法 (1) 种植体的选择 适应于牙槽骨中度吸收以下者, 即形态学分类A、B两类。一般可植入长度为10～13 mm的种植体。根据X线片测得的管嵴距实际距离选择长度适合的种植体, 种植体尖端与下颌管上壁之间应留出2 mm以上的间隙, 以防损伤下牙槽神经 (图1, 2) 。 (2) 牙槽骨无法植入下颌管 牙槽嵴中度吸收以上者, X线片测量管嵴距实际距离12 mm , 即下颌管以上的牙槽骨无法植入最低10 mm长的种植体。根据作者对国人成人下颌骨解剖的测量结果, 磨牙区下颌管位置偏向舌侧, 舌颊距离比例为1∶2, 故可将种植体植于下颌管的颊侧, 即跨越下颌管种植。具体的手术方法同常规两次法种植体植入术 (图3, 4) 。 (3) 牙槽蝌蚪的分离 主要适用于牙槽骨严重吸收者, 如形态分类为E者。此类患者下颌牙槽嵴全部吸收, 而且基础骨也明显吸收, 颏孔位于下颌堤表面, 下颌管上壁仅为一薄骨板。具体手术方法:局麻下在牙槽嵴唇颊侧1 cm处作平行切口, 翻起粘骨膜瓣, 显露骨面, 在相当于前磨牙区的牙槽嵴表面, 仔细分离显露颏孔。沿颏孔在下颌骨牙槽上缘偏舌侧处用电钻或骨凿去除部分骨板, 即可显露下颌管, 分离管内神经血管束, 用橡皮条将其向舌侧牵开, 即可使神经让出下颌骨颊舌全层厚度, 测量磨牙区下颌骨上下缘距离, 选择适当长度的种植体 (一般为15～18 mm) , 自该处下颌牙槽骨表面颊舌之间植入, 然后松解神经血管束 (图5, 6) 。 术后病例的基因组织及修复 术后伤口愈合良好, 除有一颗种植体术后1个月因临时活动义齿组织面缓冲不够致伤口裂开、感染造成种植体松动, 于术后3个月取出外, 其余44颗种植体均实现完全的骨结合, 术后4个月进行种植义齿修复, 功能恢复良好。随访5年, 种植体累积存活率为96%, 种植体颈部牙槽嵴骨质未见明显吸收。其中另一失败病例为一颗直接法种植的7 mm长种植体, 于义齿修复1.5年松动、脱落。 22例患者均无永久性下唇麻木, 2例解剖游离下牙槽神经血管束种植的患者出现了暂时性下唇麻木, 术后2～4周完全恢复正常;1例直接种植的病例在制备种植窝时, 欲充分利用管嵴距, 将下牙槽神经管上壁打开, 术后出现同侧下唇麻木, 1周后恢复正常。 血管透皮吸收及其它方法联合的种植义齿培养 因为下颌磨牙区有下牙槽神经血管束在此经过, 下颌磨牙区种植在很长一段时间里一直被视为牙种植术的禁忌, 失牙后颌骨多发生萎缩, 管嵴距不足, 种植时极易损伤下牙槽神经、致下唇麻木。关于缺牙后颌骨萎缩程度, 有学者将其分为5类, A类:牙槽嵴无明显吸收;B类:牙槽嵴吸收约1/2;C类:牙槽嵴全部吸收;D类:牙槽嵴下方基础骨开