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脾脏损伤治疗方式的专家共识(全文)

脾脏因其解剖及组织学特点,是腹腔内最容易受损的器官,脾脏损伤约占腹部创伤的40%~50%,并伴有一定的病死率,尤其是合并多发伤或复合伤的患者。随着对脾脏功能的研究不断深入以及诊治方法的进步,脾脏损伤的治疗方式呈现多样化及个体化的特点,各类脾保留性手术逐步开展,取得了较好的疗效。中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组(以下简称“脾脏学组”)曾经提出《脾损伤脾保留手术操作建议指南(2007版)》,为了进一步规范脾脏损伤的治疗方法,整合利用各种治疗手段的成果,脾脏学组组织专家制定了《脾脏损伤治疗方式的专家共识(2014版)》,重点阐述脾脏损伤的分类、分级、治疗原则以及脾保留性手术的方法。

一、脾脏损伤的分类

脾脏损伤的病因有外伤性、医源性和自发性三类,临床中以各类闭合性或开放性腹部损伤为多见,约占85%。医源性损伤以各类腹部手术、内镜检查或其他医疗操作引起,严重者可导致无辜性脾切除。自发性脾破裂多有脾脏基础病理改变,伴有腹压骤增等诱因。按病理解剖可分为中央型破裂(脾实质深部)、被膜下破裂(脾实质周边部分)和真性破裂(累及被膜),有时被膜下破裂及中央型破裂可转为真性破裂,称为延迟性脾破裂。

二、脾脏损伤的分级

脾脏损伤的分级对治疗方式的选择有重要指导价值,主要是基于术中所见和(或)影像学特点,国内外报道较多,主要有美国创伤外科学会(AAST)5级法(1994年修订版)、Feliciano?5级法(1981年)、夏氏4级法(1996年)、Marmery基于增强CT的4级法(2007年)、我国天津第六届全国脾脏外科学术研讨会4级法(2000年),上述分级各有其优点及局限性。

1.AAST?5级法:

Ⅰ级:静止性被膜下血肿<10%表面积,被膜撕裂深达实质<1?cm,无腹腔出血。Ⅱ级:静止性被膜下血肿占10%~50%表面积,静止性实质内血肿直径<5?cm,或被膜撕裂出血,实质撕裂深1~3?cm,但未累及小梁血管。Ⅲ级:被膜下扩张性或实质内血肿,出血性被膜下血肿或被膜下血肿>50%表面积,实质内撕裂深达3?cm或累及小梁血管。Ⅳ级:实质内血肿破裂有活动性出血,撕裂累及段或脾门造成游离的无血管脾块>25%总体积。Ⅴ级:完全粉碎或脾撕脱,脾门撕裂全脾无血管。

2.Feliciano?5级法,同时提出了各种分级的处理方法:

1级,被膜撕裂或轻度的脾实质裂伤,建议采用缝合修补术。2级,被膜撕脱,建议缝合修补和局部应用止血剂。3级,严重脾实质破裂或穿透性弹伤或刺伤,建议缝合修补或脾切除。4级,严重的实质星状破裂或脾门损伤,建议部分脾切除或全脾切除。5级,脾粉碎性或多发性损伤,建议脾切除术。

3.夏氏4级法,夏穗生认为脾外伤分级的关键在于断裂血管的识别。

Ⅰ级:损伤仅有脾被膜撕裂,可用各种凝固法或粘合法。Ⅱ级:实质撕裂、脾段或下属分支离断,可用单纯缝合或粘合法。Ⅲ级:实质撕裂、脾叶血管离断,施行部分脾切除(规则或非规则)。Ⅳ级:脾动脉主干或全分叶动脉离断,施行脾切除,但同时做脾组织薄片网膜内移植,总体积不少于原脾1/3可望恢复脾功能。

4.Marmery基于增强CT的4级法:

1级:脾被膜下或实质内血肿<1?cm,实质撕裂深度<1?cm。2级:脾被膜下或实质内血肿1~3?cm,实质撕裂深度1~3?cm。3级:脾被膜破裂,被膜下血肿>3?cm,实质撕裂深度>3?cm,实质内血肿>3?cm。4a级:活动性脾实质内或被膜下出血,脾血管损伤(假性动脉瘤或动静脉瘘),脾脏粉碎性损伤。4b级:腹腔内活动性出血。

5.我国天津4级法:

Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0?cm,深度≤1.0?cm。Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0?cm,深度>1.0?cm,但脾门未累及或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断,或脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。该分级对脾脏实质及血管损伤进行量化,并对治疗方式的选择有重要指导意义,推荐采用此分级。

以上分级仅针对成人无病理改变情况下的脾脏损伤,对于儿童及病理性脾脏,上述分级尚不能概括其具体分级及相应的处理策略。

三、脾脏损伤的治疗原则

脾脏虽有多种功能,但严重脾脏损伤多伴随其他脏器合并伤,应根据患者伤情及全身状态选择合适的治疗方式,必须遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”及“损伤控制”的原则,必要时果断切除脾脏,以免因过度延长手术时间、增加术中出血而导致严重后果。如患者无其他严重合并伤,且脾脏损伤程度较轻,可根据条件及术者经验选择合适的脾保留性手术。

具体原则如下:先保命后保脾;年龄越小越优先保脾;根据脾脏损伤程度选择一种或几种保脾方法;施行脾保留手术后应注意严密观察,防止出现延迟性脾破裂;对高龄、一般状态差、严重多发伤、凝血酶原时间显著延长

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