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喉癌手术治疗的临床分析

近年来，随着颈部外科的发展，喉部疾病的治疗重点从完全切除开始转向维持和重建喉咙功能，并增加患者的生活质量。由于多数喉癌预后较好,患者术后生存期较长,因而喉功能保留重建手术对喉癌患者意义尤为重要。目前,许多医院喉部分切除术占全部喉癌的比例仍偏低,患者术后喉功能恢复较差。我院自1973年开展喉部分切除术以来,对喉功能保留重建技术进行了较多研究,取得了一定效果。

对象和方法

1.病例选择结果

1979~1999年间在我院耳鼻咽喉科住院手术的喉癌患者,共625例,男,554例,女,71例,年龄26~78岁,平均57.4岁。按1997年UICC分期,声门上癌182例:Ⅰ期(T1N0)11例,Ⅱ期(T2N0)45例,Ⅲ期49例(T1N11例,T2N13例,T3N039例,T3N16例),Ⅳ期77例(T2N24例,T3N211例,T3N31例,T4N034例,T4N110例,T4N216例,T4N31例);声门癌429例:Ⅰ期(T1N0)146例,Ⅱ期(T2N0)113例,Ⅲ期98例(T3N093例,T1N12例,T2N13例),Ⅳ期72例(T4N051例,T4N13例,T4N212例,T2N22例,T3N24例);声门下癌14例:Ⅰ期(T1N0)1例,Ⅱ期(T2N0)4例,Ⅲ期(T3N0)2例,Ⅳ期7例(T3N21例,T4N04例,T4N12例)。全部患者均为M0。171例行颈清扫术,其中125例为单侧颈清扫术,46例为双侧颈清扫术,术后病理证实82例有颈淋巴结转移,声门癌转移率为6.1%(26/429),声门上癌转移率为29.1%(53/182),声门下癌转移率为21.4%(3/14)。

2.喉前、喉次全切除

625例患者中,全喉切除术104例,喉部分切除术521例。喉部分切除术中喉癌激光切除术7例,喉垂直部分切除术219例,喉额侧垂直部分切除术50例,喉扩大垂直部分切除术110例,喉前联合切除术3例,喉声门上水平部分切除术55例,喉声门水平部分切除术21例,喉次全切除术46例,喉垂直水平部分切除术10例。喉部分切除术喉成形修复方法:会厌下移158例次,双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣112例次,颈阔肌肌皮瓣64例次,双蒂接力肌甲状软骨膜瓣44例次,单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣37例次,室带下移32例次,颈阔肌肌筋膜瓣22例次,单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复舌根16例次,甲状软骨膜瓣11例次,舌根下移10例次,胸锁乳突肌骨膜瓣3例次,胸锁乳突肌皮瓣1例次。

3.治疗可能不符合《2声门区中小学分化鳞状细胞癌》的治疗

低分化鳞状细胞癌或颈部淋巴结有转移者,行术后放射治疗;T1~2声门区高中分化鳞状细胞癌者,据情况可不行放射治疗;声门上癌、声门下癌和T3~4声门癌均行术后放射治疗。

结果

1.喉部分切除情况

全部625例患者中,喉部分切除术521例,全喉切除术104例。喉部分切除占全部病例的比例为83.1%。521例喉部分切除术中已拔除气管套管438例,拔管率为84.1%。305例Ⅲ、Ⅳ期患者中,喉部分切除术203例,全喉切除术102例,喉部分切除的比例为66.6%。全部患者经吞咽及进食锻炼,均成功拔除鼻饲管恢复经口进食,无明显误咽及吞咽困难。喉部分切除术患者均成功发音,未发生喉腔闭锁致发音失败。

2.手术患者的生存率

本组病例中587例完成随访,失访38例,以死亡计。以寿命表法统计,全部喉癌患者3年生存率为89.6%,5年生存率为77.4%。全部Ⅲ、Ⅳ期喉癌患者的3年生存率为86.0%,5年生存率为67.8%。Ⅲ、Ⅳ期喉部分切除术患者的3年生存率为84.9%,5年生存率为66.6%;Ⅲ、Ⅳ期全喉切除术患者的3年生存率为87.7%,5年生存率为69.7%。经Kaplan-Meier法检验,Ⅲ、Ⅳ期喉部分切除术和全喉切除术患者的生存率差异无显著意义(P=0.7612)。死亡205例,其中死于局部复发60例,颈部复发转移59例,远处转移21例,其他疾病47例,原因不明18例。

喉部分切除

目前,国内外喉部分切除术的发展很不均衡,喉部分切除术占全部喉癌的2%~79%不等。本组病例中喉部分切除术比例较高(83.4%),在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)喉癌尤为突出(66.6%),但术后生存率仍较满意。这说明在彻底切除肿瘤的前提下,将喉的正常部分安全地保留下来,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。我们认为,提高喉功能保留手术比例的关键在于如下三方面。

1.喉功能的重建

所谓准确合理地切除肿瘤,就是根据量体裁衣的原则,在保证安全边界的前提下,最大限度地保留正常组织器官的结构和功能。要做到这一点,首先必须选择合适的手术入路,确保直视下切除肿瘤。直视下切除肿瘤可保证对肿瘤侵犯深度和黏膜下浸润范围作出准确判断。为此,声门上癌应首选咽侧入路或会厌