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游离背阔肌肌皮瓣的临床应用

1968年，背阔肌肌腱瓣膜首次用于胸壁重建，1978年开始用于修复颈部缺损。近年来,在口腔颌面部缺损修复的应用日渐增多,我们分析总结了22例颌面部大型缺损应用游离背阔肌肌皮瓣重建,报告如下。

1材料和方法

1.1肿瘤的切除和手术修复

1982—2007年,共22例患者接受游离背阔肌肌皮瓣移植,其中5例携带肋骨移植。22例患者中男12例,女10例;19例在肿瘤切除的同时作即刻修复,3例为二期修复;2例良性肿瘤为巨大神经纤维瘤、巨大血管瘤,20例恶性肿瘤中最常见为鳞形细胞癌,其次为肉瘤、腺样囊性癌、腺癌。皮瓣最大面积为15cm×10cm,最小面积为7cm×6cm。

1.2肩瞳下动脉血的来源

背阔肌位于腰背部和胸部外侧的皮下,为全身最大的阔肌,呈直角三角形。在背部内侧被斜方肌遮盖。背阔肌腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇的后1/3,并有3-4个肌齿起自下3-4个肋骨的外侧面。肌纤维斜向外上方,逐渐集中,经腋窝后壁,肱骨的内侧绕至大圆肌前面,止于肱骨的小结节嵴。背阔肌为多源性血供肌肉,主要血供来自于肩胛下动脉的胸背动脉,该动脉向下越过大圆肌,沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行,到肩胛骨下角稍上方入肌,入肌前的血管外径约为2.4mm,有同名静脉及神经伴行。血管入肌后分为内、外2支,外侧支供应肌肉前下部梯形区域;内侧支分布于肌肉上部长方形区域。肩胛下动脉胸背动脉蒂从该动脉自腋动脉发生开始,到肩胛骨下角穿入背阔肌为止,长约8-10cm。胸背神经在离开腋动脉平面2cm后,即与血管蒂伴行,并且沿着血管的行径穿入背阔肌。

1.3血管蒂的分离纯化

患者取侧卧位,供区朝上,两侧上肢固定于支架上。皮瓣切取完毕后,再根据受区部位适当调整患者体位。背阔肌肌皮瓣是以肩胛下动脉、胸背动脉为血管蒂的组织瓣。沿划线作切口,切开皮肤、皮下组织和筋膜后,即寻找背阔肌和前锯肌之间的缝隙,用钝性分离扩大伤口。先切断肌皮瓣的下缘,向上翻起肌皮瓣,同时切断其边缘,在肌肉部分沿肌肉束分离。向上分离,并辨认出血管蒂,直至腋血管处,结扎血管的其他分支。在肩胛下血管起始处截取血管蒂,待受区准备完善后,应用标准技术进行显微血管吻合。

2

本组游离组织瓣的临床成功率为95.5%(21/22)。1例失败,患者因右面部巨大蔓状血管瘤切除而采用游离背阔肌肌皮瓣修复,由于手术创面广泛感染而致动静脉痉挛,经控制无效后去除皮瓣。

3带血管蒂的骨肌瓣

1963年前额瓣和1965年三角瓣的出现是头颈外科发展的里程碑。在60年代后期和70年代前期,它们是头颈部缺损修复的主要方法。在70年代末期出现的带蒂皮瓣是头颈外科又一重大进展,其优点是制备容易,仅需一次手术即可完成重建,其主要缺点在于血管蒂长度和所能提供的组织类型受限。游离皮瓣的出现,使得外科医师可以利用各种不同的血管化自体组织通过游离移植来修复各种头颈部缺损。目前游离组织移植已经成为头颈重建的最佳和首选方法,广泛应用于各种头颈部缺损的修复。

背阔肌肌皮瓣主要用于口腔颌面部外科手术后或外伤性软组织缺损的修复,双叶肌皮瓣可同时修复口腔黏膜及面部皮肤双层组织缺损,采用胸背神经与舌下神经吻合可以进行舌功能性再造。该皮瓣与其他组织瓣如前锯肌皮瓣可以形成共用一个血管蒂的联合组织瓣,用于修复颌面部大范围复杂缺损。背阔肌瓣用于半侧颜面部萎缩修复,移植后组织吸收率低,并发症少,是治疗重度半侧颜面部萎缩的有效方法。此外,背阔肌组织瓣也可用于颅底缺损修复和上颌骨缺损的修复。

背阔肌与深面的肋骨紧密相连,因此可以制作携带肋骨的骨肌皮瓣。其可切取骨质较长,且在骨内侧作楔形切除后成形十分方便。修复后的外形也较满意。而胸大肌区骨肌皮瓣由于胸大肌主要附着在前肋部分,故所切取的长度有限。显然,背阔肌区骨肌皮瓣为肿瘤术后或先天性,后天性所致颏部缺损或畸形的恢复提供了一个新的方法。

背阔肌可以形成肌瓣、肌皮瓣或骨肌皮瓣,组织供给量充分,可供移植的皮肤面积达8cm×20cm-23cm×40cm,是修复口腔颌面部大型组织缺损的良好材料,其可带蒂转移,也可进行显微外科血管吻合游离移植,携同神经移植可以进行功能性重建,因具有直接血供,组织瓣抗感染力强,移植组织术后吸收少。背阔肌部位隐蔽,组织瓣切取后对供区功能影响不大,且供区创面一般可直接拉拢关闭。背阔肌肌皮瓣的主要不足是术中需将患者体位更换为侧卧位,无法使2组人员同时操作。其体积较大,不太适于咽、腭组织缺损的修复。年老患者或心脏功能较差者因术中需翻转体位,易发生麻醉意外,最好选用其他组织瓣。儿童慎用,