切除鞘状软骨的喉垂直部分切除术残喉修复的临床研究.docxVIP

切除鞘状软骨的喉垂直部分切除术残喉修复的临床研究

段头切除术作为治疗一侧声音传播的喉咙疾病的手术方法，在临床上广泛使用。病变进入患侧的侧舌区域和骨干骨附近的突然阴影。需要同时移除宋软骨。对于切除患侧杓状软骨后,是否需要填充物将患侧杓区加高以避免术后严重误咽,或为改善发音质量利用皮瓣等其他组织重建声门,目前尚存在争议。我科1991年1月—2000年12月期间,共行87例切除杓状软骨的喉垂直部分切除术,均未行杓区填充加高,充分利用局部组织修复获良好效果。现将手术方法,术后喉功能的恢复情况及预后报告如下。

数据和方法

一、病理组织学检测

87例声门型喉癌中,男80例,女7例;年龄39~79岁,平均58.4岁。病理类型均为鳞状细胞癌。临床分期按UICC1997年标准:T1N0M07例,T2N0M053例,T3N0M026例,T2N1M01例。本组病例病变均已累及杓区或杓状软骨声带突,术前及术后均未行放射治疗及化学治疗。

二、手术方法

1.气管切口加入麻醉插管

先在局部麻醉下行低位气管切开术,经气管切口插入麻醉插管全身麻醉。颈前U形切口,翻皮瓣至颏下;同期行颈廓清术者,切口向外延至胸锁乳突肌后缘。

2.健侧剥离及切除部位

正中剪断舌骨,电刀切开患侧舌骨上肌群,连带患侧舌骨外翻颈前带状肌,其目的为充分暴露喉体。在暴露患侧甲状软骨板及健侧甲状软骨板前部后,分离并保护好患侧甲状软骨外膜备用,健侧应剥离2~3mm。根据术前判断的病变范围,一般正中裂开喉体,如果前连合受累或可疑受累应偏健侧裂开喉体。明视下沿肿瘤下缘约5mm切开声门下黏膜,上方一般在室带游离缘切开;如果病变侵犯室带,应扩大切除室带或部分会厌根部。后部偏患侧切开杓间区黏膜,绕杓区将上、下切缘相连。T1病变不切除甲状软骨板,T2、T3病变可切除甲状软骨板前1/2直至全部。用剥离子将杓状软骨从环杓关节剥离,将其与患侧半喉一并摘除。注意一定不要损伤梨状窝黏膜。对于环杓关节受累(T3)病变,将患侧环状软骨板上缘切除。

3.外膜及内膜内缝合切除术

切除病变后,前拉室带切缘从后向前与声门下切缘相吻合,此前应将杓区肌肉清除,以免缝合后组织堆积阻塞声门而影响拔管。吻合时如果张力过大,可切开杓会厌襞减张。侧方黏膜缘应与甲状软骨外膜后部缝合,如果有甲状软骨残板,应将其包绕在内。

如果扩大切除室带或部分会厌根部,可下移会厌与残喉及梨状窝黏膜切缘吻合;如果前连合和健侧声带前端被切除,为防止声带短缩、前连合粘连,术后形成短声门,可将健侧声带前端与健侧甲状软骨外膜缝合两针以拉长健侧声带。

利用患侧的甲状软骨外膜或颈前带状肌与健侧甲状软骨外膜缝合封闭残喉腔。

本组患者81例单纯行喉垂直部分切除术;6例患者同期行患侧选择性颈廓清术,其中1例有颈部淋巴结转移,另5例侵犯范围较大,已跨区侵犯至声门上区。

结果

一、正确使用鼻饲时间

以患者术后开始锻炼进食时的误咽状态为标准,将误咽程度分4级:无误咽(-)、轻度误咽(+)、中度误咽(++)、重度误咽(+++)。本组无误咽者55例,鼻饲时间为7~10d,平均8.4d。轻度误咽者28例,即进流食(+),进糊状食物(-),鼻饲时间为8~12d,平均9.5d。中度误咽者4例,即进流食(++),进糊状食物(+),但能坚持进食,鼻饲时间为16~19d,平均18d。无重度误咽者,即进流食及糊状食物均可(+++),不能经口进食,套囊充气后才能进食。全部病例均拔鼻饲出院。

二、气管套管进出量

由于我院严抓床位周转率,相当一些喉部分切除术后患者不能住院观察呼吸功能,拔掉鼻饲管后即带气管套管出院,因此不能准确观察拔管时间。85例患者于3个月内拔除气管套管,1例于术后半年拔除气管套管,拔管率为98.9%(86/87)。1例患者在术后残喉形成“黏膜瓣”堵塞喉入口,经7个月观察无法拔管,后在支撑喉镜下采用激光手术将“黏膜瓣”切除,于再次术后1个月拔管。

三、声音熄癫影响交流

全部患者恢复了发音功能,但有不同程度的声音嘶哑。80例患者有轻度的声音嘶哑,不影响日常生活中与他人进行交流;7例患者声音嘶哑较严重,说话声音低,但尚能与人交流,其中3例为发音时健侧声带与患侧残喉黏膜中间裂隙较大(大于3mm),不能靠拢。

四、并发症

术后无咽瘘发生,仅3例出现局部感染,在7d内治愈。无肺部并发症。

五、生存率及术后转移率

我科喉癌病例实施电脑管理,由专人负责随访。通过定期复查、电话、信访及派出所、村政府查访等多种渠道,获得了较高随访率。术后满3年者87例,3年内死亡5例、失访3例;术后满5年者63例,5年内死亡10例、失访2例。失访患者均按死亡计算,用直接法计算生存率:3年生存率为90.8%(79/87),5年生存率为81.0%(51/63)。

在随访中共发现