甲状腺手术中常规显现喉返神经的安全性分析.docxVIP

甲状腺手术中常规显现喉返神经的安全性分析

喉部反神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症之一。损伤后声音嘶哑，严重影响患者的生活和生活质量。近年来其损伤率虽有所下降,但国内学者对甲状腺术中如何最有效地预防喉返神经损伤,即手术中是否常规显露喉返神经尚存分歧。本研究回顾性分析1458例甲状腺手术患者的病例资料,现报道如下。

1数据和方法

1.1超声麻醉检测结果

2000年2月至2006年2月本院收治甲状腺手术患者1477例,手术由同一组专科医师完成。术前行间(直)接喉镜检查声带,发现声带麻痹27例,其中外院首次手术神经损伤8例,另19例术中证实为肿瘤侵犯喉返神经致患侧声带麻痹故未纳入本研究中。本组1458例患者中,女性1362例,男性96例,年龄8～82岁,平均年龄46.5岁。首次手术1076例,再次手术382例。甲状腺良性疾患1152例,恶性肿瘤306例。

1.2腺叶、储部及微创

本组患者全部在气管插管全麻下实施手术。甲状腺腺叶切除437例,腺叶+峡部+对侧部分切除531例,甲状腺全切或近全切除323例,甲状腺全切或近全切除+单或双侧颈淋巴结清扫167例。

1.3喉返神经的观察

①甲状腺下动脉入路:紧贴甲状腺固有被膜钝性加锐性纵行分离,结扎甲状腺悬韧带及小血管,离断甲状腺中静脉及上动、静脉后,断离峡部,于气管表面分离腺体,将腺体向对侧牵引,于患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉,在下动脉平面以下0.5～1.0cm范围内气管食管沟处(右侧稍远离气管食管沟)钝性分离,寻找喉返神经。于神经表面钝性分离向上追踪至入喉处加以证实,直视下予以保护。喉返神经肉眼观察为白色、发光、条索状、直径约1.5～2.0mm,表面常伴血管。②喉返神经入口处径路:如因肿瘤推挤或再次手术造成创面疤痕粘连等原因于甲状腺下动脉附近不能找到喉返神经,则于甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm范围内寻找喉返神经,向下显露并加以保护。③峡部至气管食管沟入路:肿瘤巨大,上述方法寻找困难,则于甲状腺下极平面,经峡部至气管食管沟路径钝性分离寻找喉返神经。

1.4长期试验恢复者为直接鉴定法上未损伤神经损伤包括家庭超声引导中声节损伤

术后出现声音嘶哑者于术后1周常规行间(直)接喉镜检查声带。如声音嘶哑或伴声带麻痹且手术显露过程中未损伤神经,半年内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤;手术中已损伤神经(离断伤)或半年内声带活动未恢复者则称永久性喉返神经损伤。术后出现声音嘶哑者于术后1年半内常规每月复查声带。

1.5统计方法

各组间率的比较采用χ2检验。

2结果

2.1坝部至气管管线沟径路

1458例甲状腺手术,显露喉返神经1974侧,其中单侧显露942例,双侧显露516例,右侧1016例,左侧958例;经甲状腺下动脉径路显露1915侧,喉返神经入喉处径路显露38侧,于峡部至气管食管沟径路显露21侧;术中发现6例喉不返神经(均位于右侧,未损伤)。全组喉返神经损伤31例,占2.1%,其中永久性喉返神经损伤7例,占0.5%,暂时性喉返神经损伤24例,占1.6%。不同显露方法间以及良恶性疾患间喉返神经损伤率差异均无统计学意义,见表1、表2。随着手术范围的增加,喉返神经损伤率无明显变化,不同术式喉返神经损伤情况见表3。首次手术1076例,损伤12例,其中永久性损伤2例,暂时性损伤10例,再次手术382例,损伤19例,永久性损伤5例,暂时性损伤14例。

2.2中离断所致

31例喉返神经损伤患者中,7例为显露过程中离断所致,均为单侧,无双侧损伤;其离断位置均为喉返神经与甲状腺下动脉交界平面。另24例显露过程顺利,术中无误夹、缝扎等。

2.3术后恢复情况

7例术中喉返神经离断伤患者,经神经端端(神经鞘膜)吻合后,6例术后4～6月声带活动恢复正常,1例术后1年半声带活动仍未恢复。24例术后暂时性喉返神经损伤,均于术后1～3月恢复。8例外院手术所致损伤(缝扎或离断),经我院手术探查,松解或吻合后,6例术后2月声带恢复正常,1例术后6月恢复,另1例术后1年半声带活动仍未恢复,见表4。

3显喉困难的原因

左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓及锁骨下动脉上行,途经甲状腺下动脉、气管食管沟于甲状软骨下角前下方入喉。因喉返神经可位于甲状腺下动脉前、后及各级分支间,入喉前分支数目不一等临床解剖的不恒定性,以及甲状腺肿瘤推挤,浸润及再次手术疤痕粘连等均可使喉返神经行程变异加剧;另外,喉不返神经的存在均使甲状腺术中如何有效避免喉返神经损伤存在较大难度;喉返神经损伤后患者出现声音嘶哑,严重影响生活质量,甚至因窒息危及生命。因此,如何有效预防手术所致喉返神经损伤一直是甲状腺外科备受关注的话题。Lahey于1938年首次提出甲状腺术中常规显露喉返神经。近年来该观点得到越来越多学者的提倡,并认为是预防喉