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枕颈交界区东部手术入路的应用解剖及相关技术进展

枕颈边境地区包括枕骨大孔、支配骨和椎弓。枕颈边境地区的手术包括后入路、前入路和侧入路。经口咽入路是目前常用的枕颈交界区前方入路方式[2~4],但其显露困难、局部解剖复杂及手术并发症多,对外科医生具有挑战性。然而很多疾病无法单从后路或侧方入路解决,如难复性寰枢椎脱位、上颈椎及颅底前部的肿瘤等。Park等采用高位颈前咽后入路暴露枕颈交界区,而Kassam等采用内窥镜下经鼻入路来暴露枕颈交界区。笔者就枕颈交界区前方手术入路的应用解剖及相关技术综述如下。

1入路方式的选择

各种前方处理枕颈交界区病变的入路方式中,经口咽入路受到广泛认可,也是常用的入路方式[2、3、5]。此入路要求熟悉口咽部、颌面部的解剖,且对手术技巧有较高要求,脊柱外科医生对此入路较为生疏。

1.1标准的口腔指令

1.1.1手术入路和血管分布

在咽后壁中央自寰椎前弓上方向下作一垂直切口,自硬腭后缘切开软腭,用侧方撑开器牵开劈开的咽及软腭,也可不劈开软腭,将软腭及悬雍垂向上牵至鼻咽处,将头长肌、颈长肌自颈椎椎体上剥离,暴露颅底及寰枢椎。从中线进入,血管分布相对较少,且与脑神经走行相平行,不易损伤脑神经,手术路径较短,能避开两侧重要的神经血管等结构,如颈内动脉、咀嚼肌、面神经、颞下颌关节等。

此入路经过粘膜层、咽后间隙、椎前筋膜和椎前间隙。咽后间隙内有腭动脉和咽动、静脉的咽支。分离切开椎前肌可显露前纵韧带,寰枕前膜是前纵韧带的延续,连接枕骨大孔和寰椎前弓。椎前肌后方分布着不规则的椎前血管,相对密集的静脉丛分布在中线两旁,而小动脉支多分布在术野周边,中央的寰椎前结节附近血管分布稀疏。艾福志等在人新鲜尸体标本上研究发现,咽后壁软组织全层厚度在寰椎前结节处为2.9~4.3mm,在枢椎椎体前厚度为4.3~6.5mm。

1.1.2经口服口学习

对标准经口咽入路的最大显露范围尚不统一。Balasingam等认为,标准经口咽入路不切开软腭矢状位上最近端能暴露枕骨大孔上方0.6mm处,可暴露的斜坡面积占总斜坡面积的7.9%,此入路切开软腭最近端能暴露枕骨大孔上8.9mm处,占整个斜坡面积的24.2%。Youssef等在尸体标本上研究发现,标准经口咽入路不切开软腭可显露下1/3斜坡至枢椎椎体中部;如切开软腭,近端可显露中2/3斜坡。而王智运等认为,标准经口咽入路(不切开软、硬腭)能处理斜坡下缘至C3椎体上缘范围内的病变,经口咽入路(锯断双侧下颌支)左右显露宽度为39.4mm,在软硬腭尚未切开时,显露上界至寰椎前结节13.6mm,下界至前结节38.4mm,上下界显露距离为52.1mm;而切开软硬腭之后,显露上界与前结节的垂直距离为28.0mm,上下显露距离为66.7mm。艾福志等在人新鲜尸体标本上研究经口咽入路后认为,咽后壁向两侧显露的总宽度为40.1mm,显露范围上方可达枕骨大孔前上方,下方可达枢椎体的下缘,通过下压舌根下方最大可显露到C3。一般认为标准经口咽入路可显露枕骨斜坡下部、枕骨大孔、寰椎前弓和齿状突基底部[7、11、12],在少数患者可达C3椎体。

1.1.3损伤腰椎动脉

标准经口咽入路切口长度至少要有2.5~3.5cm,这样才有足够的空间放置手术器械。经口咽入路向两侧各可显露15~20mm,超过此范围可能会损伤咽鼓管开口、舌下神经、翼管神经以及椎动脉等。因手术存在损伤椎动脉的风险,建议术前排除椎动脉解剖异常。标准经口咽入路显露范围较小,伴有下颌张开受限的患者不适合此入路,特别是同时伴有颈椎屈曲受限者。Crockard认为术前张口小于25°不适合标准经口入路,特别是对小儿患者而言。另外,枕颈部的畸形可能要求更大的显露范围,标准经口咽手术不能满足此要求,如颅底凹陷就要求扩大切口头端显露范围。

1.1.4切口侧方损伤

标准经口咽入路的优点在于,切口位于中线,血管相对较少;且面神经、颈内动脉、咀嚼肌等较重要结构分布在切口侧方,切口距病变部位距离短。其缺点是显露视野偏小,术后口咽功能障碍、舌水肿及胃管进食;经口咽入路的手术切口受到口腔细菌的污染,术后切口感染率增加,因此不适用于脊髓内病变者。因感染率高,也限制了经口咽入路在一期植骨重建中的应用。

1.2扩大口腔吞咽入路

1.2.1手术方式及技巧

自从Kanavel进行第1例经口咽枕颈交界区前路手术后,为了更好地显露手术视野,发展了各种扩大的经口咽入路。主要是通过劈开上颌骨、下颌骨、舌来扩大显露范围,如经口-下颌骨劈开[4、17]、经口-下颌骨与舌劈开[4、17]、经口-上颌骨劈开等来扩大显露范围,上述扩大经口咽入路还可结合劈开舌根来进一