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经尿道前列腺双极电切治疗前列腺增生症750例

从2002年4月到2009年3月，我们接受了尿潴留单胞胎（pmp）双极电切治疗前列腺增生症。将其中200例年龄大于75岁,并发一种或一种以上内科疾病的患者列入高危前列腺增生症组,围手术期无死亡病例,无严重并发症,疗效满意。

数据和方法

一、麻醉危险asa检测

本组200例,年龄75~94岁,平均80.5岁,病程6~17年,均具有典型前列腺增生症状,并经直肠指诊、超声等检查后确诊,并经PSA测定等检查排除前列腺癌。超声测定前列腺体积20~160ml,平均45ml;残余尿(RU)59~600ml,平均85ml;IPSS22~32分,平均28.5分,QOL4~6分,平均5分,Qmax3.1~11.3ml/s,平均7.2ml/s。其中尿潴留留置尿管96例,尿路感染62例,肾功能不全31例,并发输尿管结石或膀胱结石17例,膀胱肿瘤7例,腹股沟疝15例,尿道狭窄15例。所有患者均有一种或一种以上内科疾病,包括:高血压病168例、糖尿病46例、冠心病21例、肺气肿肺心病69例、心律失常54例、心脏支架植入术后17例、心脏起搏器植入术后6例、脑血管意外后遗症32例、脑萎缩41例、老年性痴呆11例、帕金森病4例。根据中国前列腺增生治疗指南有关手术适应证的入选条件,本组所有患者均有手术适应证。按美国麻醉医师协会麻醉危险ASA为3~4级。按SohLeget法对本组患者行手术危险性评估分类:Ⅰ级5例,Ⅱ级46例,Ⅲ级149例。

二、经肠道保乳手术

由外科、内科、麻醉科医师组成诊疗小组,制定个体化诊疗方案,心血管疾病尤其是心律失常患者待心功能及心律稳定后;高血压患者待血压控制在140~150mmHg,并稳定3~7d后;糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L左右,持续稳定2~3d;肺气肿肺心病患者待肺部炎症控制,呼吸功能稳定后。总之,一切治疗均直至纠正患者重要脏器功能,病情平稳,能耐受麻醉及手术后,再行经尿道前列腺双极等离子体电切术。

所有患者均在连续硬膜外麻醉下施行手术。采用英国佳乐公司生产经尿道等离子切割及影像系统,27F外鞘,24F内鞘,连续对流冲洗,30°观察镜,360°可旋转,电切功率160W,电凝功率80W,冲洗液为生理盐水。合并尿道狭窄者,直视下用柱状电极行经尿道双极等离子体电切切开狭窄部位并行尿道扩张,合并膀胱肿瘤者先行经尿道前列腺双极等离子体电切术,并吸尽肿瘤组织后施术。合并输尿管结石或膀胱结石者,先行输尿管镜气压弹道碎石并吸尽结石后再行前列腺切除。合并腹股沟疝者,先行前列腺切除后再行无张力疝修补术。所有患者将等离子电切镜置入尿道外口后直视下入镜,观察清楚尿道、精阜、前列腺及膀胱腔内情况后,多数用顺序切除法,少数用分隔切除法将前列腺切除。术中注意保护外括约肌。组织碎片用Ellick冲洗出,术毕留置20F三腔气囊导尿管,气囊注水30ml,导尿管不牵拉。术后持续生理盐水膀胱冲洗10~36h。

术后并发症及病理检查系统

本组200例均顺利完成手术,手术时间15~115min,平均45min,术中出血量约10~650ml,平均90ml,1例患者输血300ml。切除前列腺组织15~130g,平均45g。术后继发性出血4例,1例经腔内止血,3例经再次置管冲洗后出血逐渐停止,无转开放手术者。术后尿管留置时间为1~5d,平均3d。拔除尿管后除6例出现排尿困难,经再次留置尿管3d后拔除,所有患者均排尿通畅。术后发生暂时性尿失禁7例,均经外扩约肌功能锻炼后3个月以内恢复,无永久性尿失禁。发生尿道狭窄23例,其中尿道外口狭窄16例,球膜部狭窄4例,膀胱颈部狭窄3例,均行尿道扩张2~6次后治愈。本组患者中166例随访3~82个月,34例失访。术后病理检查报告5例前列腺癌,4例行双侧睾丸切除去势,1例行药物去势。术后3个月IPSS平均7.6分,QOL平均2.4分,Qmax平均18.5ml/s。排尿指标术前及术后3个月比较均有显著性差异(表1)。

经肠道双极等离子体电切

高危BPH患者病情复杂,除有尿路梗阻症状外,全身合并症多,手术治疗危险性大,寻找一种创伤小、疗效好、恢复快的手术方法一直是泌尿外科医师追求的目标。既往的开放手术创伤大、恢复慢,不能达到这一目标,而经尿道电切术﹙transurethralresectionoftheprostate,TURP﹚也存在出血、电切综合征、尿失禁等并发症。国内由刘春晓等引进并用于临床的经尿道PKRP术较好地解决了这些问题。PKRP是不同