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腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治

随着内镜技术的发展和应用，内镜手术的范围和数量不断增加，技术难度增加，并发症日益严重。因腹腔镜的手术操作方法完全不同于经腹手术,其并发症的发生各有其特点,处理方法亦不相同。因此,所有医生应熟知腹腔镜手术并发症的发生规律、临床表现、体征和处理方法。本文就腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治作一概述。

1出血

出血是腹腔镜妇科手术中最常见的并发症,自20世纪90年代腹腔镜广泛开展以来,术中出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。

1.1腹膜后大血管损伤

主要是腹壁穿刺所致腹膜后大血管、腹壁动脉及肠管损伤,这种损伤是医生操作失误或操作失控所致。穿刺失控导致腹膜后大血管损伤,下腹部穿刺失控容易导致髂外动脉和肠管损伤。迄今,腹腔镜手术腹膜后大血管损伤的发生率始终徘徊在5/10万~10/10万,任何器械的发明都没能使其降低。虽然发生率低,但它是腹腔镜手术特有的并发症,一旦发生,将危及患者生命,所以应尽量避免其发生,发生后应及时确诊中转经腹手术修补血管。

1.2出血部位和手术时机时出血在术中的主

即刻型出血包括明显出血、持续性渗血及范围不断扩大的血肿。根据临床经验,腹腔镜手术中即刻出血主要发生在子宫及盆腔淋巴结切除的手术中,如子宫切除术和子宫肌瘤剔除术,附件手术出血发生较少。一旦发生大血管的损伤,特别是大静脉的损伤,发现后应沉着冷静,迅速判断出血损伤部位,钳夹后快速缝扎。如血管小出血少可于钳夹后电凝止血(双极电凝较好)。延迟出血常见于蒂结扎不牢,术中创面渗血未发现。当气腹或血管加压解除后发生,在子宫切除术后,特别易发生阴道残端出血,延迟出血率为0.57%。

2电损伤的并发症

由于女性内生殖器官和泌尿系统器官解剖关系密切,输尿管和膀胱损伤率较高,一般易发生在有严重粘连和困难的子宫切除术中。因腹腔镜手术中常大量使用高频电发生器的双极电凝,常见的电灼伤脏器是输尿管及肠管。少数可发生在双侧输尿管。损伤后可根据情况进行不同方式修补,电灼伤在手术中不易诊断,多数患者在术后延迟出现临床表现,但出现症状和体征时间不确定。输尿管损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关,与经腹手术输尿管损伤后临床症状较早表现出来不同,电损伤后出现状症的时间不确定,晚可致10余天才有临床症状。因此,一旦发生电能源损伤,容易延误诊断。此外,局部正常组织与电损伤组织的边界不易确定,给手术修补带来一定的困难。

3电烧损伤术后并发症

腹腔镜手术膀胱损伤可发生在诊断性和治疗性腹腔镜手术中,而后者发生率高于前者。腹腔镜操作中,充气不足,操作不熟练,均可发生穿刺针或套管针刺伤膀胱。治疗性腹腔镜手术中电烧是引起损伤的主要原因,动作粗暴亦可发生钳夹损伤。

膀胱损伤后应根据损伤部位、程度,采取腹腔镜下修补或开腹修补。当时未发现的膀胱损伤术后可产生腹痛腹胀,发热等症状,应仔细检查及时处理,部位低者可形成膀胱阴道瘘,应择期手术。

4穿刺针或套管针进入正常承担

腹腔镜手术导致的肠管损伤以小肠和直肠多见,多发生在以下情况:①充气不足或提起腹壁不够,穿刺针或套管针进入腹腔时伤及肠管;②有手术史或腹腔粘连,穿刺时易损伤肠管;③电烧损伤;④操作不仔细钳夹损伤。肠管损伤多数可在术中发现,有明显损伤者应立即修补缝合或做部分肠切除术。气腹针损伤肠管应严密观察,套管针损伤则应将套管针留在原位不拔出,立即请有关科室处理。

5大网膜气肿,保肝不对称

气体注入腹膜外腔可引起腹膜外注气和纵隔气肿;穿入大网膜可导致大网膜气肿;穿入肠导致气腹不对称,肛门排气;穿入膀胱导致气尿。穿刺入腹可损伤血管及形成气栓,气针可能刺入大网膜及肠系膜血管,如同时注气将导致气栓。

6手术术后并发症

6.1感染。腹腔镜手术后很少引起感染,但手术时间延长会使感染危险性增高,术中血肿术后可导致脓肿发生。

6.2标本在腹腔内丢失。切除的标本未及时取出,或裹入肠管中寻觅不到而“丢失”。这是腹腔镜手术特有的并发症,也是典型的医师失误。往往是手术医生为减少多次更换手术器械而将切除物暂搁置盆腔一处而遗忘。

6.3异位妊娠术后可能继发腹腔妊娠,异位妊娠保守性手术后可发生持续性异位妊娠,应引起我们的重视。异位妊娠术时应取平卧位,吸净腹腔内积血后再采用头低臀高位,术中吸取绒毛及钳取组织时镜头应跟踪,术毕用大量盐水冲洗并变换体位,吸净冲洗液,术后检测血β-hCG。保守性手术后应于绒毛种植部位输卵管近端注射MTX20mg。

6.4穿刺口疝、术中意外发生急性肿瘤破裂,皮下淤斑,肩痛等并发症也较常遇到。

7并发症的预防

并发症的发生都有其原因,目前由于腹腔镜手术没有被所有医生