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急性上消化道大出血病人的护理

急性上支出血通常是指由各种原因引起的数小时内出血超过1000ml的急性出血。临床表现为病人头晕、恶心、呕吐、大量柏油样便或血样便,血压下降等周围循环衰竭的征象,起病迅猛,病死率高。因此,迅速准确地抢救及细致有效的护理就显得尤为重要。现将其介绍如下。

1心电监护及静脉压检测

立即将病人送入监护病房,绝对卧床休息,吸氧,保持呼吸道通畅,谨防血液和血块流入气道使病人发生窒息。严密监测血压、脉搏、出血量(呕血及便血)、每小时尿量及病人意识、皮肤色泽、温度与湿度,有条件者或需要时应进行心电监护及中心静脉压测定;定期检测血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数、肝肾生化功能、电解质及血氨分析等。记录有无呕血、黑便、直肠积血、消化道症状及非甾体类抗炎药的应用,了解溃疡史、出血史、晕厥史、饮酒史,可帮助进一步明确病因,正确估计出血量。目前已知的病因普遍认为有以下几点。

1.1慢性溃疡出血

占出血的15%～30%,也有人认为可占48.7%,临床表现为黑便和(或)血便,很少有失血性休克。

1.2出血量大的原因

占出血者首位,为60%～75%,临床表现为呕血和(或)便血,出血量大,可伴有程度不同的失血性休克,出血原因可为肝炎后肝硬化门脉高压致食管静脉曲张破裂出血,如因粗糙较硬食物损伤,暴饮暴食、吸烟饮酒等物理、化学性刺激,导致门脉内压力增高等因素。

1.3门静脉增大性胃炎出血

1.4并发症的发生

肝硬化病人并发反流性食管炎亦可引起出血,极少数病人可并发食管癌、胃癌等出血,遗传性出血性毛细血管扩张症或弹性纤维假黄瘤等,可引起出血。

2仰卧位至直位

一般认为当有临床症状时已超过500mL的失血;超过1000mL的失血常可引起血压和脉搏的变化。如由仰卧位到直立位时,收缩压可下降1.33kPa～2.66kPa(10mmHg～20mmHg),脉搏增加20/min或更多;超过2000mL的急性出血常表现为临床休克,病人烦躁不安、面色苍白、脉搏细速,出冷汗,烦躁,侧卧位收缩压低于11.97kPa(90mmHg)。

3根据血压恢复情况调整输液速度，快速有效地补充液体，维持循环血量，纠正酸碱失衡

3.1kt-u3000利用自然资源输注

临床目前普遍采用中心静脉置管(CVP)套管股静脉穿刺,埋入静脉留置针,局部缝合固定,连接三通管可多条通路补液,最高输液速度可达每分钟40mL,是抢救低血容量性休克的有效措施之一。也有人采用序贯法浅静脉留置术。即先在肢体远端用普通输液针穿刺成功后加压输液使静脉充盈后在其近端行留置针穿刺。此方法被证实在抢救失血性休克中及时有效。

3.2血红细胞比容、血红蛋白、比容、血红外压的检测是单次输注后一个月

在送血样本检验的同时,应根据医嘱输注晶体液生理盐水、林格氏液等来进行最初的复苏术;输血、输液速度开始要快,待血压回升后,根据中心静脉压和尿量来调节输液速度,定时检测血红细胞比容、血红蛋白、血pH值、二氧化碳结合力等。输血前应使血液加温至接近体温时再输,防止速度过快使病人发生寒战或肺水肿。

3.3管腔内渗血及感染

严格无菌技术操作,股静脉穿刺点每日用碘伏消毒,更换无菌敷料(或无菌贴膜3d～5d更换1次),24h更换输液器和三通接头。观察局部有无渗血及感染。保持管腔通畅,连接点连接紧密,防止脱落。意识不清躁动者应加强约束,防止自行拔管。

4使用所有药物

4.1硫酸铁溶液的收敛作用

10%孟氏溶液胃管内注入,孟氏溶液是一种碱性硫酸铁溶液,具有强烈的收敛作用,从而使血液凝固,达到止血作用。一般为10%孟氏液10mL～15mL胃管注入,4h～6h后可重复应用。

4.2静脉和两种方法

可减少内脏血流量、门脉主干血流量,降低门静脉压力,减少侧支循环血流量,促进凝血,尤以奥曲肽(善得定)疗效显著。用法如下:首次计量用0.1mg稀释后缓慢静脉冲击注射,注射应使药液达到室温,以减少病人的不适症状。静脉注射后立即给予善得定0.3mg加入葡萄糖液60mL中用微量输液泵,以每小时25mg的速度持续泵入,使用过程中应注意观察,防止折管及药液外渗,更换药液时,应重新设置机器参数,减少误差。

4.3物理护理注意事项

具有强烈的收缩内脏血管作用,使门脉血流量减少,从而降低门脉压,有助于控制出血。常用的药物有:垂体后叶素、可利新等。一般作为食管静脉曲张出血的一线化学药物。护理应避免在一条血管内长期输注,即使无渗漏也应24h更换穿刺部位,防止静脉炎,如有外渗可用50%硫酸镁局部湿敷,注意不良反应的发生。常见不良反应有:肠蠕动加快导致肠痉挛、腹泻、腹痛、大便次数增加,脑出血、呼吸暂停、肠缺血或坏死、心绞痛等。严重的可发生心肌梗死和心室颤动。为尽量减少副反应的发生,可同时给予硝酸甘油制剂。