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2024脓毒症的个体化血流动力学管理

早期、充分的血流动力学稳定仍然是重症患者复苏的基石。液体复苏

和血管加压药物支持是最常用的治疗手段，用千预防或治疗低灌注状态，

并维持组织足够的氧供。理论上，静脉给予液体可以通过增加心输出量来

改善氧供(D02)，而血管加压药物可以维持足够的灌注压力。然而，当

这些治疗方法被不适当地使用时，两种治疗都可能产生有害效果：不足的

复苏可能导致低灌注，而过多的液体平衡可能增加死亡率，特别是在急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)或感染性休克中。从生理学的角度来看，大循

环和微循环之间的协调对正常功能是必要的。将这—点应用到临床实践中

意味着，在纠正全身血流动力学后，只有改善微循环灌注和氧供才能具有

意义。虽然已经有多次尝试推荐最可行的血流动力学管理方法，但没有—

种方法被普遍接受为优千其他方法。其中—个研究最多的方法是所谓的目

”

标导向治疗—

(GDT)，这是个非常广泛的术语，大致意味着遵循并与

标准监测进行比较的某些生理指标的预定值。虽然目标导向治疗方法在几

项大型试验中得到了尝试和检验，但结果却互相矛盾。这可能是由于这些

方法主要尝试根据固定值来优化宏观循环指标，而忽视了患者的个体需

“”

—

求。为了克酌区局限性，提出将血流动力学拼图、

的可用部分(D02

氧耗(V02)和组织灌注）放在一起作为另—种方法。不幸的是，这个概

念与世界各地临床医生对液体的相当武断和不协调的使用形成了对比，正

如FENICE研究所示。然而，近期欧洲重症监护医学学会任务组也建议个

体化复苏措施的重要性。本综述的目的是深入了解这种相对较新的

血流动力学管理方法在危重病人，包括脓毒症患者中的病理生理学基础和

临床应用。

定义的范式转变

虽然我们的标题暗示了脓毒症特定管理，但这可能需要一些澄清。

在2016年，脓毒症被定义为“由千免疫反应对感染失控而导致的威胁生命

＂”

的器官功能障碍。相较于长期以来的全身性炎症反应综合征，包括免

＇

疫反应失控这个术语是根本性和概念性的改变。免疫反应失控意味着调节

炎症和抗炎平衡的生理机制失去了这对千处理和恢复任何类型的损

伤（无论是组织创伤还是感染）都是至关重要的。这种失衡是由过度释放

”“”

促炎介质造成的，引起了所谓的细胞因子风暴、细胞因子释放综合征

或过度炎症＇。细胞因子风暴的血流动力学影响可能导致血管张力失控，

并可能引起血管麻痹性休克”，这与我们在脓毒性休克中看到的清况完全

相同。唯一的区别在千，血管舒张性休克这个术语可以适用千没有感染的

情况，比如创伤、无菌炎症、烧伤等，此时炎症可能与脓毒症一样严重甚

至更严重。进一步详细讨论这一点已经远超出了当前回顾的范围，但现在

可能清楚的是，以下段落传达的信息不仅适用千脓毒症，也适用千任何危

重病情。

血流动力学管理概念

目标导向治疗

根据最近的《拯救脓毒症运动指南》的建议，在固定液体方案（晶体溶液

30ml/kg)的前3小时后，应该采用目标导向的方法，并经常进行重新

评估，优先考虑动态变量而不是静态变量，以确保足够的灌注和氧输送与