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骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，是临床上常见的代谢性骨病。本质是骨代谢的动态平衡紊乱，骨吸收超过骨形成。

骨质疏松症分为原发性和继发性。前者在社区中最常见，又分为绝经后骨质疏松症（常在妇女绝经后5～10年内发生）、老年骨质疏松症（一般指70岁后发生的骨质疏松）；后者指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松。2003～2006年全国大规模流行病学调查估算2006年全国50岁以上人群大约有6944万人患骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量。但骨质疏松症的治疗人数占患病人数比例不足1/9，低于高血压、高血脂的治疗比例。全科医生应积极普及骨质疏松知识，提高知晓率、诊断率和治疗率，做到早期诊断、及时规范治疗可减少骨折等严重并发症。

临床病例

主观资料：孙某，女，60岁，以“背部痛2周”为主诉来社区全科门诊就诊。初步的病史采集如下：

患者2周前无明显诱因出现腰背部持续性锐痛，向左侧臀部放射，有夜间痛醒，活动时加重，休息时减轻；坐位时加重，平卧时减轻。无下肢无力、麻木。自行服用布洛芬、地塞米松，症状缓解不明显。精神弱，体力差，无大小便失禁，饮食睡眠欠佳，体重无明显变化。

既往史：25岁时因双手、双腕、双足关节红肿疼，诊断类风湿关节炎，未规律诊治，长期自行服用泼尼松10～30mg/日治疗，逐渐出现手足畸形，2年前开始拄拐行走；半年前（2013-8-13）因腕关节、髋关节痛加重，就诊风湿免疫科门诊，开始规律服用甲氨蝶呤15mg/周，硫唑嘌呤50mg/日，仍同时自行长期服用泼尼松15mg/日，症状好转后未随诊。1年前摔倒致“右股骨头骨裂”，X线提示骨质疏松。偶有血压偏高，最高150/90mmHg，近1年服用尼群地平10mg/日。3岁时曾患“肺结核”，治疗不详。否认冠心病、糖尿病、肝炎病史。否认食物、药物过敏史。

个人史：不饮酒，不吸烟。初中学历，病退多年。

婚育史：已婚，育有1女，体健。丈夫退休工人。44岁绝经，无绝经后阴道出血史。

家族史：父亲生前患高血压。母亲股骨颈骨折病史。姐妹2人，体健。

【问题1】?该患者的就诊目的是什么？

思路：?患者因急性腰背痛就诊。因既往有类风湿关节炎病史，患者常常有骨关节痛的症状，此次急性腰背痛发作，患者担心类风湿关节炎复发，自行调整药物无效来诊。可以通过询问“您以前有没有背痛过？”“这次为什么疼痛2周才就诊？”“您最希望我帮你解决什么问题？”，获得相关信息，了解患者对于解决问题的预期。重视解答患者疑惑，从患者角度解释病情，可以提高依从性。

【问题2】?引起该患者症状的常见病有哪些？

思路1：?背痛是在全科诊所就诊的第三大原因，仅次于头痛、乏力。病因很复杂，背痛的分类首先是区别是脊柱相关的疾病，还是其他部位引起的，如胸、腹、盆腔的病变都可以引起背痛。病程超过6个月称为慢性背痛。根据发病率，背痛病因可分为以下三个部分。机械性背痛无严重病理基础，预后良好，常常以下腰部痛为主，可有臀部或大腿牵涉痛，疼痛程度与活动或体位有关，随时间变化。神经根性疼痛，常常单侧，小腿疼痛为主，疼痛分布符合脊神经节段性，直腿抬高试验阳性（直腿抬高时，小腿疼痛加重，而腰背痛不加重），50%患者6周内缓解。其他特征性疾病需要积极明确诊断和治疗，病因可以是创伤性、炎症性的、感染性的、血管性的、肿瘤性的，如骨质疏松性骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、脊柱结核、骨髓炎、布氏杆菌病、间歇性跛行、肿瘤骨转移等。

知识点

背痛常见病因分类

思路2：?此患者疼痛进行性加重，影响睡眠，常用非甾体抗炎药镇痛无效，考虑机械性背痛可能性小。结合有脆性骨折家族史和骨质疏松，应考虑有无胸腰椎骨折；背痛伴下肢放射性疼痛，应警惕有无椎间盘突出；结核感染病史，年龄较大，长期服用激素和免疫抑制剂，还应排除有无感染或肿瘤。

【问题3】?可引起该患者症状的重要的不能被忽略的疾病有哪些？

思路1：?全科诊所就诊患者，以常见病为主，但全科医生作为医疗保健的守门人，鉴别诊断时须排查严重疾病，主要是若延误诊治可能危及生命或导致伤残的疾病，或恶性疾病。

思路2：?提示病情严重的危险因素有：起病年龄小于20岁或大于55岁；暴力创伤史；一般状态较差，如合并发热、畏寒、厌食、乏力、体重减低、盗汗等；持续性、进展性疼痛，影响睡眠，神经根性疼痛，普通镇痛药无效；平卧位疼痛加重；伴胸痛；伴畸形；伴严重脊柱屈曲受限；广泛神经病变或上运动神经元损害体征；抗凝治疗中；全身性糖皮质激素治疗史，免疫抑制剂或药物滥用史；肿瘤病史。

本例患者具有危险因素，应仔细排查。

知识点

全科医生必须想到的引起背痛的严重疾病

●主动脉瘤或夹层

●腹膜后血肿

●硬膜外压迫综合征，包括脊髓受压、脊髓圆锥综合征、马尾神经综合征，常有尿便功能障碍

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