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腹部损伤：（主要要求临床表现和诊断）

腹部损伤分类：

开放伤：穿透伤（伴有腹膜受损），非穿透伤（腹壁或脏器伤）

闭合伤：单纯腹壁伤，腹腔脏器伤（可合并腹壁伤）

病因：

开放性损伤：刀，枪，撞等锐性损伤引起。常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。

闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等

临床表现:

实质脏器：多表现为出血性休克

空腔脏器：多表现腹膜炎症状及体征

其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等

诊断：

基本检查：

现病史，体格检查，辅助检查（①实验室化验；②诊断性腹腔穿刺（多次）；③诊断性腹腔灌洗；④X线、CT、B超、DSA等）手术探查；、

开放性损伤：

探查合并腹膜是否完整，多伴内脏损伤。

注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比

开放损伤手术探查居多。

闭合性损伤：

有无腹部内脏损伤：

详问受伤病史（受伤部位，结合查体）

重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等

实验室检查：血常规、淀粉酶

查体：有下列之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①腹痛进行性加重；②早期出现休克；③腹膜炎明显。④肝浊音界缩小或消失；⑤腹胀及肠鸣音消失；⑥移动性浊音阳性；⑦尿血、便血、呕血者。

明确是否有多发性损伤：

包括：一脏多处损伤：如肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器损伤

明确是什么性质的脏器损伤（出血，穿孔？）

辅助检查（）

实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶

超声：①实质性脏器损伤；②明确有无腹水征；③气腹征；

X线检查：腹部平片（卧/左侧卧位）可发现：弥漫灰影，肠袢轮廓清晰，气腹征，金属异物，低位肋骨骨折，膈肌上抬，腰大肌影消失→腹膜后血肿

CT检查：对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜后间隙的检查更有优势

超声CT可发现：血腹征，气腹征，肝、脾的损伤灶（包膜下血肿，实质内血肿）胰腺断裂，腹膜后血肿，肾脏损伤

诊断性腹腔穿刺(AABB)：①穿刺阳性率为90%左右。②穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。③必要时应重复穿刺。

腹腔镜探查：发现有复杂情况时应及早中转手术。

治疗：

治疗原则

腹部开放性损伤多需手术治疗

闭合性损伤可以观察，必要时手术

合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急

首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻

其次控制出血及气胸等

排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤（易出现威胁生命的大出血），再处理空腔脏器损伤。

保守观察治疗

监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼吸及尿量等

严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音

定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等

必要时复查B超及CT等

必要时再次腹腔穿刺

注意事宜：①禁食：防止有胃肠穿孔而加重腹腔污染；②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；③禁用或慎用止痛剂：以免掩盖伤情

保守治疗措施：

输血补液，防治休克

应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染

禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时

营养支持

剖腹手术探查指征

腹痛和腹膜刺激征加剧

肠蠕动消失，腹胀加重

全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者

膈下游离气体

红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定

腹腔穿刺吸出气体或不凝血液者

积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

手术治疗：

多选用气管内麻醉。胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前伤侧做胸腔闭式引流。

切口选择：腹部正中切口。

探查顺序：肝、脾、膈肌、胆囊、胃、小肠、大肠、盆腔和胰腺

处理顺序：先出血，后穿孔；先重污染，后轻污染。

常规冲洗腹腔，放置引流管。切口污染较重者，暂不缝合皮肤和皮下组织，延期处理

脾破裂：最易受损的实质脏器（40%～50%）

病理解剖分型：

中央性破裂（破在脾实质深部）

被膜下破裂（破在脾实质周边部分）

真性破裂（破损累及被膜）

特点：

85%为真性破裂

如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡

被膜下破裂形成血肿可发生延迟性脾破裂

分级：

脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm

脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累

脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损

脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损

诊断：

腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史

内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克

腹膜刺激征

移动性浊音（＋）、腹穿有血。

Hb、Hct、RBC持续下降

影象学表现B超；首选CT（情况允许做增强）

治疗：（抢救生命第一，保留脾脏第二）

非手术治疗：无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影像证实为轻度损伤

出血性休克：剖腹探查