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阿片类药物不良反应处理查房记录

一、疾病介绍

阿片类药物是临床常用的强效镇痛药物，广泛应用于中重度癌痛、术后疼痛等的治疗。但在使用过程中，易引发多种不良反应，如恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒等。其中，恶心呕吐和便秘最为常见，呼吸抑制虽发生率较低，但一旦发生可能危及患者生命。及时识别和处理这些不良反应，对于保证患者用药安全、提高治疗依从性至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“肺癌晚期伴骨转移”入院，入院时间为2025年7月10日。患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制尚可。入院后，因癌痛评分达7分（数字评分法），给予吗啡缓释片口服镇痛治疗，初始剂量为30mg，每12小时一次。

用药第3天，患者出现恶心呕吐症状，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，量约200-300ml，伴有食欲不振。同时，患者诉排便困难，入院前每日排便1次，用药后已3天未排便，伴有腹胀。患者无呼吸抑制、嗜睡及皮肤瘙痒等表现。

三、护理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

症状评估：

恶心呕吐：患者主诉恶心感明显，呈持续性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及鲜血。经视觉模拟评分法（VAS）评估，恶心程度为6分（0分为无恶心，10分为最剧烈恶心）。

便秘：患者腹部稍膨隆，触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分。

精神状态：患者神志清楚，精神略显萎靡，无嗜睡、烦躁等表现。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L；肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均在正常范围内。

疼痛评估：经数字评分法评估，患者当前疼痛评分为3分，较用药前明显缓解。

四、护理问题

恶心呕吐：与阿片类药物刺激延髓化学感受器触发区有关。

便秘：与阿片类药物抑制肠蠕动、减少肠液分泌有关。

潜在并发症：呼吸抑制，与阿片类药物可能抑制呼吸中枢有关。

营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、食欲不振有关。

五、护理措施

针对恶心呕吐的护理：

遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次，观察用药后恶心呕吐症状是否缓解。

指导患者少量多餐，进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条等，避免油腻、辛辣刺激性食物。

保持病室环境整洁、安静，减少不良刺激，协助患者取舒适体位，如半坐卧位，以减轻恶心感。

密切观察患者呕吐的次数、量、性质及颜色，做好记录，如有异常及时报告医生。

针对便秘的护理：

遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml，每日3次，同时指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

协助患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日3次，以促进肠蠕动。

指导患者适当进行床上活动，如翻身、肢体伸缩等，根据体力情况可在床边站立或缓慢行走。

观察患者排便情况，记录排便的次数、量、性状，如用药3天后仍未排便，及时报告医生，考虑给予灌肠处理。

针对潜在并发症呼吸抑制的护理：

密切监测患者的呼吸频率、节律及深度，每2小时监测一次，发现呼吸频率低于12次/分，及时报告医生。

备好纳洛酮等急救药物及急救设备，如氧气、吸痰器等，以便在发生呼吸抑制时能及时抢救。

向患者及家属宣教呼吸抑制的相关症状，如头晕、乏力、呼吸费力等，告知其如出现上述症状及时通知医护人员。

针对营养失调的护理：

评估患者的营养状况，计算每日所需热量，制定个性化的饮食计划。

鼓励患者进食，如患者进食量不足，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因肺癌晚期伴骨转移使用吗啡缓释片镇痛治疗，出现了恶心呕吐、便秘等阿片类药物不良反应。经过上述护理措施干预后，患者恶心呕吐症状有所缓解，呕吐次数减少至每日1-2次；便秘情况也得到改善，已顺利排便1次，腹胀减轻。生命体征平稳，未出现呼吸抑制等严重不良反应。患者及家属对护理工作表示理解和配合。

医嘱

继续服用吗啡缓释片30mg，每12小时一次，密切观察疼痛控制情况，如疼痛评分超过4分，及时报告医生调整剂量。

甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次，待恶心呕吐症状完全缓解后停药。

乳果糖口服溶液15ml，每日3次，维持排便通畅。

明日复查血常规、肝肾功能，评估患者整体状况。

患者可逐渐增加活动量，根据自身情况适当下床活动。

如有不适，及时通知医护人员。

查房医师：[医师姓名]