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神经外科常见疾病分级诊疗指南颅脑外伤

一、颅脑外伤概述

颅脑外伤是神经外科常见的危急重症，通常由交通事故、高处坠落、暴力打击、运动损伤等原因引起。其损伤机制复杂，包括直接暴力（如头部直接受到撞击）和间接暴力（如高处坠落时双足或臀部着地，力量经脊柱传导至头部）。颅脑外伤可导致颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等多种病变，严重影响患者的神经系统功能，甚至危及生命。

二、分级诊疗的重要性

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以实现合理利用医疗资源，提高医疗效率和质量，改善患者预后。对于颅脑外伤患者，分级诊疗尤为重要。基层医疗机构由于设备和技术的限制，难以对复杂的颅脑外伤进行全面评估和有效治疗；而大型三级医院集中了优质的医疗资源，但往往患者数量过多，容易导致医疗资源紧张。通过分级诊疗，能够使病情较轻的患者在基层医疗机构得到及时的初步处理和康复治疗，病情较重的患者及时转诊至上级医院进行精准的诊断和治疗，从而提高整体的医疗服务水平。

三、颅脑外伤的分级评估

（一）病情严重程度分级

1.轻型颅脑外伤

-临床表现：伤后昏迷时间在30分钟以内，有轻度头痛、头晕等症状，神经系统检查无明显阳性体征，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13-15分。例如，患者在头部受到轻微撞击后，短暂昏迷数分钟，清醒后诉头痛、头晕，恶心，无呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肢体活动正常。

-影像学表现：头颅CT检查可无明显异常，或仅有轻微的颅骨骨折，如线性骨折，无明显的脑实质损伤及颅内血肿。

2.中型颅脑外伤

-临床表现：伤后昏迷时间在30分钟至6小时之间，有明显的头痛、呕吐等颅内压增高症状，可能出现轻度的神经系统阳性体征，如肢体肌力减退、病理反射阳性等，GCS评分9-12分。比如，患者头部受伤后昏迷约1小时，清醒后头痛剧烈，频繁呕吐，一侧肢体肌力较对侧稍弱，巴宾斯基征阳性。

-影像学表现：头颅CT检查可见颅骨骨折，脑实质有挫伤、水肿，或有少量的颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿等，血肿量一般小于30ml。

3.重型颅脑外伤

-临床表现：伤后昏迷时间超过6小时，或在伤后24小时内意识状态逐渐恶化，有严重的颅内压增高症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，出现去大脑强直等严重的神经系统体征，GCS评分3-8分。例如，患者头部遭受严重撞击后一直处于昏迷状态，生命体征不稳定，呼吸不规则，双侧瞳孔大小不一，一侧肢体完全瘫痪。

-影像学表现：头颅CT检查可见广泛的颅骨骨折，脑实质严重挫伤、水肿，颅内血肿量较大，一般大于30ml，可伴有中线结构移位。

（二）损伤类型分级

1.单纯颅骨骨折

-线性骨折：颅骨连续性中断，呈线状，一般无明显的移位。患者可能仅有局部头皮肿胀、压痛，无明显的神经系统症状。头颅X线平片或CT骨窗像可明确诊断。

-凹陷性骨折：颅骨局部凹陷，多由直接暴力引起。若凹陷深度超过1cm，或位于重要功能区，可能压迫脑组织，导致癫痫发作、肢体运动障碍等症状。

2.脑损伤

-脑震荡：头部受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，清醒后常有逆行性遗忘，即对受伤当时及伤前一段时间的事情不能回忆，可伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征，头颅CT检查无异常。

-脑挫裂伤：脑实质有挫伤和裂伤，多发生在着力点及其对冲部位。患者伤后昏迷时间较长，有明显的头痛、呕吐等颅内压增高症状，可出现神经系统阳性体征，如偏瘫、失语等。头颅CT检查可见脑实质内片状高密度影，周围伴有低密度水肿带。

3.颅内血肿

-硬膜外血肿：多因颅骨骨折损伤脑膜中动脉等血管所致，血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。患者伤后可出现中间清醒期，即伤后立即昏迷，随后清醒一段时间，之后再次昏迷，伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状。头颅CT检查可见颅骨下梭形高密度影。

-硬膜下血肿：分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿多由脑挫裂伤导致皮层血管破裂引起，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，病情进展迅速，患者昏迷程度较深，生命体征紊乱明显。亚急性硬膜下血肿症状出现较急性者稍晚，慢性硬膜下血肿多见于老年人，常有轻微头部外伤史，或无明确外伤史，患者逐渐出现头痛、头晕、记忆力减退、精神症状等。头颅CT检查急性和亚急性硬膜下血肿表现为颅骨下新月形高密度影，慢性硬膜下血肿多为低密度影。

-脑内血肿：多因脑实质内血管破裂所致，常见于脑挫裂伤的部位。患者有不同程度的意识障碍和神经系统阳性体征，头颅CT检查可见脑实质内圆形或不规则形高密度影。

四、各级医疗机构的诊疗能力

（一）基层