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手指关节清理术病历书写

患者张XX，女，56岁，汉族，退休教师，主因“右手环指疼痛伴活动受限6月余，加重1月”于2023年10月12日14:30步行入院。

现病史

患者于6月前无明显诱因出现右手环指掌指关节及近端指间关节隐痛，初始为晨起时僵硬不适，活动后稍缓解，未予重视。3月前疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，受凉或劳累后加剧，伴关节轻度肿胀，自行热敷及外用“活血止痛膏”后症状可短暂缓解。近1月疼痛频率增加，静息状态下亦感酸痛，关节活动时出现“卡顿”感，主动屈曲至30°、伸直受限（约-15°），无法完成持筷、握笔等日常动作，夜间偶因疼痛影响睡眠。病程中无发热、皮疹、晨僵超过30分钟，无其他关节肿痛，无关节红肿热痛，无外伤史，未系统治疗，为求进一步诊治收入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会常规。

个人史

生于本地，久居无异地居住史，退休前从事教师工作30年，长期书写教案，右手使用频繁；否认吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：已婚，育有1子，体健。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。一般情况可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常。专科检查：右手无明显畸形，环指掌指关节（MCP）及近端指间关节（PIP）稍肿胀，皮色正常，皮温略高，MCP关节背侧、PIP关节掌侧压痛（+），以MCP关节为著。MCP关节主动活动度：屈曲45°（健侧75°），伸直-15°（健侧0°）；PIP关节主动活动度：屈曲30°（健侧90°），伸直-10°（健侧0°）。被动活动时MCP关节可触及摩擦感，PIP关节活动末有“弹响”，无交锁。右手各指感觉正常，桡动脉搏动可及，指端血运良好，握力试验（右手）较左手减弱（约为60%）。

辅助检查

2023年10月12日本院门诊：

-右手正斜位X线：右手环指MCP关节间隙变窄（约1.5mm，健侧3mm），关节面硬化，边缘见骨赘形成（最大径约2mm）；PIP关节间隙稍窄（2mm），关节面毛糙，未见明确骨质破坏。

-右手MRI（平扫+增强）：MCP关节滑膜增厚（最厚约3mm），T2加权像呈高信号，增强后明显强化；关节软骨局部缺损（面积约0.5cm2），软骨下骨可见小囊变（直径约1mm）；PIP关节滑膜轻度增厚（约2mm），软骨表面不光滑，未见全层缺损。

-实验室检查：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58.2%）、CRP5.2mg/L（正常＜10mg/L）、ESR12mm/h（正常0-20mm/h）、风湿四项（RF、抗CCP抗体、抗核抗体均阴性）、空腹血糖5.4mmol/L，肝肾功能未见异常。

初步诊断

右手环指骨关节炎（MCP关节为主，PIP关节轻度受累）

术前讨论（2023年10月13日10:00）

参加人员：王XX主任医师、李XX副主任医师、张XX住院医师、责任护士刘XX。

-手术指征：患者右手环指疼痛伴活动受限6月余，保守治疗效果不佳；X线及MRI提示MCP关节间隙明显狭窄、滑膜增生、软骨缺损及骨赘形成，已影响日常生活；无手术禁忌证。

-手术方式选择：经关节镜下右手环指MCP及PIP关节清理术（优先选择微创）。开放手术备选（若关节镜下操作困难）。

-风险评估：①神经血管损伤（指固有神经、动脉走行于关节两侧，需精准显露）；②感染（手部血运丰富但为开放腔隙，需严格无菌操作）；③关节僵硬（术后粘连可能，需早期康复干预）；④症状缓解不彻底（软骨缺损不可逆，可能残留部分疼痛）。

-术前准备：①术区备皮（右手及前臂）；②预防性使用头孢呋辛1.5g（术前30分钟静滴）；③麻醉方式选择臂丛神经阻滞麻醉（患者配合度高，创伤小）。

手术记录（2023年10月14日09:30-10:15）

麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉（效果满意，患者意识清楚，无不适主诉）。

体位：仰卧位，右上肢外展置于手术台侧方托手架，肘部稍屈，手掌朝上。

消毒铺巾：0.5%碘伏消毒右手及前臂3遍，范围上至肘上10cm，下至指尖，铺无菌孔巾及中单。

止血带使用：右上臂中上1/3处绑止血带，压力250mmHg，时间标记9:35开始。

MCP关节清理

取MCP关节背侧纵行切口（长约1.5cm），切开皮肤、皮下组织，钝性分离伸肌腱桡侧，显露关节囊。“Z”形切开关节囊，见关节腔内少量淡黄色滑液（约0.5ml），滑膜充血、增