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临床执业(助理)医师笔试试题答案

一、呼吸系统

1.男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重1周。吸烟史40年，20支/日。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的诊断是：

答案：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。

解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰2年（符合COPD高危因素），出现活动后气短（气流受限表现），查体桶状胸、过清音（肺气肿体征），血气提示低氧血症（PaO?60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断。需与支气管哮喘鉴别（哮喘多有发作性喘息，可逆性气流受限），但该患者病程长、吸烟史明确，更支持COPD。

2.女性，30岁，突发寒战、高热3天，伴咳嗽、咳铁锈色痰。查体：T39.5℃，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。血常规：WBC18×10?/L，中性粒细胞89%。胸部X线示右下肺大片致密阴影。最可能的病原体是：

答案：肺炎链球菌。

解析：典型肺炎链球菌肺炎表现为急性起病，寒战高热，铁锈色痰（红细胞破坏后含铁血黄素所致），肺实变体征（语颤增强、浊音、支气管呼吸音），白细胞及中性粒细胞升高，X线大片致密影（肺叶或肺段实变）。需与金黄色葡萄球菌肺炎（多有脓血痰，X线易见空洞、液气囊腔）、肺炎支原体肺炎（起病缓，咳嗽剧烈，白细胞正常或稍高）鉴别。

二、循环系统

3.男性，55岁，阵发性胸骨后压榨性疼痛3年，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解。1小时前情绪激动后疼痛持续不缓解，伴大汗、恶心。查体：BP100/60mmHg，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3mV。肌钙蛋白I5.2ng/mL（正常0.04ng/mL）。最可能的诊断是：

答案：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。

解析：患者有稳定型心绞痛病史（阵发性胸骨后压榨痛，硝酸甘油有效），此次疼痛持续不缓解（30分钟），伴血流动力学不稳定（BP下降），心电图ST段弓背向上抬高（定位前壁），肌钙蛋白显著升高（心肌坏死标志物），符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断。需与不稳定型心绞痛鉴别（无心肌坏死标志物升高），与主动脉夹层（撕裂样疼痛，双上肢血压差大，无ST段抬高）鉴别。

4.女性，70岁，反复活动后呼吸困难2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周。查体：BP130/80mmHg，端坐位，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。超声心动图：左室射血分数（LVEF）35%。最可能的诊断及治疗原则是：

答案：慢性左心衰竭急性加重；治疗原则为利尿（呋塞米）、扩血管（硝酸酯类）、强心（洋地黄类）、控制基础疾病。

解析：左心衰竭典型表现为肺循环淤血（活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双肺底湿啰音）及心排血量减少（乏力）。心界左下扩大（左室扩大）、舒张期奔马律（提示心肌严重受损）、LVEF降低（40%为收缩性心衰）支持诊断。治疗需快速减轻心脏负荷（利尿减少血容量，硝酸酯类降低前负荷），增强心肌收缩力（洋地黄适用于房颤或LVEF低的患者），同时控制高血压、冠心病等原发病。

三、消化系统

5.男性，45岁，反复上腹痛3年，饥饿时加重，进食后缓解，伴反酸、嗳气。1小时前呕血约300mL，暗红色，伴黑便。查体：BP90/60mmHg，心率100次/分，上腹部轻压痛。粪隐血（+++）。最可能的诊断及首要处理是：

答案：十二指肠溃疡并上消化道出血；首要处理为补充血容量（快速输注晶体液或输血）。

解析：十二指肠溃疡典型表现为饥饿痛（空腹痛）、夜间痛，进食缓解，出血为最常见并发症（呕血、黑便）。患者血压降低、心率增快提示失血性休克早期，需立即扩容（先晶体后胶体，必要时输血维持血红蛋白70g/L），同时予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌（pH6利于血小板聚集和凝血），病情稳定后行胃镜明确出血部位。

6.男性，50岁，大量饮酒后突发上腹痛6小时，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：T38.5℃，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱。血淀粉酶1200U/L（正常125U/L），腹部CT示胰腺肿胀，周围渗出。最可能的诊断及治疗措施是：

答案：急性重症胰腺炎；治疗措施包括禁食、胃肠减压、静脉补液（维持水电解质平衡）、生长抑素（抑制胰酶分泌）、广谱抗生素（预防感染）。

解析：急性胰腺炎诊断需满足3项中2项：①持续性上腹痛；②血淀粉酶/脂肪酶≥3倍正常值；③影像学提示胰腺炎症。该患