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扁平疣病历书写模板

患者姓名：李××性别：女年龄：22岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：学生籍贯：××省××市现住址：××大学××宿舍入院日期：2024年3月12日记录日期：2024年3月12日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

面部、双手背多发扁平丘疹伴轻度瘙痒3月余，近1周部分皮疹增多。

二、现病史

患者于2023年12月初无明显诱因于右侧面颊部出现散在粟粒至米粒大小扁平丘疹，肤色略偏淡褐色，表面光滑，无明显自觉症状，未予重视。约2周后左侧面颊部及双手背（以手背桡侧为主）陆续出现类似皮疹，数量逐渐增至10-15枚，偶感轻度瘙痒，搔抓后局部皮疹略有增多，呈串珠样排列（Koebner现象阳性）。患者自行外用“芦荟胶”（具体成分不详），无明显改善。2024年2月中旬因备考熬夜后皮疹数量显著增加，面部（额部、下颌缘）及双手背（掌指关节背侧）新增约20枚皮疹，部分融合成0.5cm×0.5cm大小斑块，瘙痒较前加重（VAS评分2-3分，0分为无瘙痒，10分为无法耐受），夜间静息时明显。2024年3月5日就诊于社区卫生服务中心，诊断为“扁平疣”，予“维A酸乳膏（0.025%）”每晚1次外用，用药后局部出现轻度灼热感，持续约10分钟后缓解，皮疹未再新增，但原有皮疹颜色略加深（呈淡褐色），无脱屑、渗液。今日为进一步系统治疗来我院就诊，门诊以“扁平疣”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。否认发热、关节痛、脱发、口腔溃疡等全身症状。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认银屑病、湿疹、白癜风等皮肤病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤及输血史；预防接种史随当地。

四、个人史

出生并长期居住于××市，否认疫区、疫水接触史；无烟酒等不良嗜好；平素使用某品牌氨基酸洁面乳及保湿乳液（已使用2年，无过敏史）；因专业需要长期使用电脑（日均6-8小时），偶有日晒（未规律防晒）；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月1日，经量、颜色正常，无痛经；未婚，无性生活史。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传性皮肤病史（如鱼鳞病、银屑病等），否认类似皮疹家族史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP110/70mmHg身高162cm体重52kg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

七、皮肤专科检查

面部（额部、双侧面颊、下颌缘）可见散在及密集分布的扁平丘疹，共约40枚，直径2-5mm，呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，表面光滑，部分呈串珠样排列（Koebner现象阳性）；颜色以淡褐色为主，部分与肤色相近，无鳞屑、结痂；皮疹主要分布于曝光区域（面颊、额部），非曝光区域（颏部）较少。双手背（桡侧、掌指关节背侧）可见类似皮疹约25枚，形态、颜色与面部一致，部分皮疹因搔抓呈线性排列；甲周、指腹无受累。躯干、四肢（除手背外）未见类似皮疹。皮肤弹性正常，无萎缩、硬化；黏膜（口腔、外阴）无受累。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞6.2×10?/L（4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比35%（20-50%），血红蛋白125g/L（115-150g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L），未见异常。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶22U/L（0-40U/L），谷草转氨酶18U/L（0-40U/L），肌酐58μmol/L（45-84μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（2.9-7.1mmol/L），均正常。

3.皮肤镜检查（面部皮疹）：可见边界清楚的圆形或多角形结构，表面呈网格状或细颗粒状，部分区域可见淡褐色均质区，未见血管扩张或出血点，符合扁平疣典型皮肤镜表现。

4.HPV分型检测（取面部皮疹行PCR检测）：HPV-3型（+），HPV-10型（+），其余高危型（16、18等）及低危型（6、11等）均阴性。

5.过敏原筛查（血清特异性IgE）：尘螨、花粉、动物皮屑等常见过敏原均阴性。

九、初步诊