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波恩霍尔姆病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，12岁，学生，因“阵发性脐周及下腹部疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日10:00入院。患者系独生子，父母均为公司职员，家庭经济条件良好，医保类型为城镇职工医保。入院时由父母陪同，精神状态稍差，表情痛苦。

（二）主诉

阵发性脐周及下腹部疼痛3天，加重伴发热1天。

（三）现病史

患者3天前无明显诱因出现脐周及下腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛程度较轻，能忍受，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。家长自行给予“藿香正气水”口服后症状无缓解。1天前疼痛加重，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，VAS疼痛评分7分，伴发热，最高体温38.8℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。遂来我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；C反应蛋白18mg/L；腹部B超示：腹腔肠管轻度扩张，未见明显包块及积液，肠系膜淋巴结可见肿大，最大约1.2cm×0.6cm。急诊以“腹痛查因：肠系膜淋巴结炎？”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。

（五）个人史与家族史

个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史，无不良生活习惯，平时饮食习惯良好，不偏食，喜欢运动。家族史：父母及祖父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

（六）身体评估

T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高150cm，体重42kg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值50-70%），淋巴细胞比例25%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.C反应蛋白（2025-09-10急诊）：18mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.腹部B超（2025-09-10急诊）：腹腔肠管轻度扩张，未见明显包块及积液，肠系膜淋巴结可见肿大，最大约1.2cm×0.6cm。

4.血生化（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素10.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质：钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。

5.尿常规（2025-09-10入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020（参考值1.010-1.030）。

6.粪便常规+潜血（2025-09-10入院后）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。

7.心电图（2025-09-10入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

8.胸片（2025-09-10入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（八）护理诊断

1.急性疼痛：与病毒感染引起的肠道及肠系膜炎症刺激有关。

2.体温过高：与病毒感染导致机体炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲下降有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热不适有关。