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策尔韦格综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：王某，性别：男，年龄：3月龄，入院时间：2025年3月15日，住院号：20250315008，入院科室：儿科重症监护室（PICU）。患儿系G1P1，孕38周+2天剖宫产娩出，出生体重2.8kg，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、皮肤颜色扣1分），5分钟9分（皮肤颜色扣1分）。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期定期产检，孕22周大排畸提示“胎儿侧脑室轻度增宽（宽约10mm）、肝内回声增强”，孕30周复查B超示侧脑室宽约9mm，肝内回声较前无明显变化，未行进一步产前诊断。患儿出生后因“皮肤黄染”于出生后第3天在当地医院住院治疗7天，诊断为“新生儿高胆红素血症”，予蓝光照射治疗后黄疸消退出院。出院后家长发现患儿吃奶差，体重增长缓慢，生后3个月体重仅3.5kg，且出现呼吸急促、易呛咳等症状，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发育迟缓、呼吸异常原因待查”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：生后3个月，吃奶差、体重增长缓慢3个月，呼吸急促1周。

现病史：患儿自出生以来，吃奶量少，每次喂奶约30-50ml，每日喂奶6-7次，吸吮无力，易呛咳，时有吐奶现象。体重增长缓慢，出生体重2.8kg，生后1个月体重3.0kg，2个月体重3.2kg，3个月体重3.5kg，未达到正常月龄体重增长标准。近1周来出现呼吸急促，安静时呼吸频率约50-60次/分，活动后可达70-80次/分，伴轻度鼻翼扇动，无发绀、喘息及呼吸暂停。精神反应稍差，哭声微弱，不易安抚，大小便基本正常，大便每日1-2次，为黄色糊状便，小便每日6-8次。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：出生后第3天因“新生儿高胆红素血症”住院治疗7天，予蓝光照射治疗后好转出院。否认肺炎、脑炎、心脏病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：G1P1，孕38周+2天剖宫产娩出，出生体重2.8kg，出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。生后母乳喂养，未添加辅食，未按时进行预防接种。

家族史：父母均身体健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病、传染病病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：145次/分，R：58次/分，BP：75/45mmHg，SpO2：93%（自然空气下），体重3.5kg，身长52cm，头围34cm。患儿神志清楚，精神反应稍差，哭声微弱。皮肤黏膜：全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，无皮疹、出血点，弹性稍差。头颅：前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，颅缝无分离。眼：双眼球活动可，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼距增宽、白内障。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力粗测可。鼻：鼻翼轻度扇动，鼻腔通畅。口：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，舌质淡红，伸舌无偏斜，吸吮反射减弱，吞咽反射减弱。颈：颈部柔软，无抵抗，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征。肺：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹：腹部稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，剑突下2cm，质软，边缘钝，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，肌张力减低，四肢活动减少，原始反射：觅食反射减弱，拥抱反射减弱，握持反射减弱，踏步反射未引出。神经系统：生理反射减弱，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-15）：WBC10.2×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10?/L。血生化（2025-03-15）：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素35.2μmol/L，间接胆红素33.3μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶120U/L，总蛋白55g/L，白蛋白32g/L，球蛋白23g/L，血糖4.2mmol/L，血氨80μmol/L，乳酸3.5mmol/L，电解质正常。凝血功能（2025-03-15）：PT14.5秒，APTT45秒，TT16秒，FIB2.5g/L。血气分析（2025-03-15，自然空气下）：pH7.35，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L。

2.影像学检查：头颅MRI（2025-03-16）：双侧侧脑室轻度增宽，脑白质信号稍减低，脑沟、脑回稍增宽，提示脑发育不良。胸部CT（2025-03-16）：双肺纹理增多、增粗，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，提示支气管肺炎。腹部B超（2025-03-16）：肝脏增大，肝内回