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一级护理查房记录表范文

2024年3月15日15:00-16:30

查房地点：XX医院外科病房示教室

参加人员：

责任护士：王XX（主管护师，5年外科护理经验）

主查护士：李XX（副主任护师，12年外科护理经验）

护理组成员：张XX（护师，3年经验）、陈XX（护士，1年经验）、实习护士赵XX

医师：刘XX（主治医师，管床医生）

一、患者基本信息

患者：张XX，女，58岁，住院号：202403021，诊断：胃窦腺癌术后（毕Ⅱ式吻合），入院时间：2024年3月8日。

主诉：“胃癌术后6天，切口疼痛伴进食后腹胀3天”。

现病史：患者因“上腹痛2月余，加重1周”于3月2日确诊胃窦腺癌（T3N1M0，ⅡB期），3月9日在全麻下行“远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。术后第1天拔出胃管，开始流质饮食；术后第3天出现进食后上腹胀痛，伴恶心，无呕吐，排便1次/日（黄色软便），排气正常；近2日自述切口疼痛VAS评分4-5分（静息时3分，咳嗽/翻身时6分），夜间睡眠受影响（每日睡眠约4小时）。

二、护理评估

（一）主观资料

1.患者主诉：“切口扯着疼，动一下更厉害，晚上翻不了身”；“喝米汤后肚子胀得像鼓，不敢多吃”；“担心手术没做干净，以后复发”。

2.家属反映：“患者术后情绪低落，以前爱聊天，现在很少说话；这两天只喝200ml米汤/顿，说喝多了难受”。

（二）客观资料

1.生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP122/76mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

2.身体评估：

-神志清，精神弱，自主体位，查体合作；

-切口：上腹正中切口，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，愈合等级Ⅱ/甲；

-腹部：膨隆（腹围86cm，术后第1天78cm），全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分（术后第1天5次/分）；

-引流管：腹腔引流管已拔（术后第3天拔管，累计引流量280ml，色淡红转清亮）；

-活动能力：可自行床上翻身，扶栏坐起，需协助下床行走（每次行走约10米，诉乏力）；

-皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，骶尾部皮肤完整，Braden评分18分（感觉3分，潮湿3分，活动3分，移动3分，营养4分，摩擦力2分）；

-其他：双下肢无水肿，足背动脉搏动对称，Homans征（-）。

3.辅助检查：

-3月14日血常规：WBC7.2×10?/L（正常），Hb102g/L（偏低），PLT215×10?/L（正常）；

-血生化：ALB32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常），电解质（K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L）正常；

-腹部立位平片：肠管少量积气，未见液平；

-胃肠造影（3月13日）：吻合口通畅，胃排空延迟（造影剂4小时残留约30%）。

三、护理问题（按优先级排序）

1.急性疼痛（切口痛）：与手术创伤、活动牵拉有关（目标：3日内VAS评分≤3分，夜间睡眠≥6小时）。

2.营养失调（低于机体需要量）：与术后胃排空延迟、进食量少、白蛋白降低有关（目标：3日内每日摄入热量≥1200kcal，1周内ALB≥35g/L）。

3.活动无耐力：与术后体力恢复不足、贫血有关（目标：3日内可独立行走20米，每日活动3次）。

4.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与术后活动减少、肿瘤高凝状态有关（目标：住院期间无DVT发生）。

5.焦虑：与担心疾病预后有关（目标：3日内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分）。

四、已实施护理措施及效果评价

（一）急性疼痛管理

-措施：术后常规予氨酚羟考酮1片q12h口服（3月9日-14日）；指导患者咳嗽时按压切口，翻身时双手抱枕保护；每日16:00评估VAS评分并记录。

-效果：静息时VAS评分由术后第1天7分降至目前3分，但咳嗽/翻身时仍达6分；夜间因疼痛觉醒2-3次，睡眠时长4-5小时（未达目标）。

（二）营养支持

-措施：术后第1天起予肠内营养乳剂（TPF）500ml/d（分5次口服），逐步过渡至米汤+营养剂；3月13日请营养科会诊，调整饮食为“少量多餐（6餐/日），每餐50-100ml，以米汤、稀粥、蛋羹为主，避免产气食物（如豆浆、牛奶）”；静脉补充复方氨基酸250ml/d（3月12日-14日）。

-效果：患者每日摄入肠内营养剂300-400ml+米汤200-300ml，总热量约800kcal；3月14日ALB