药物流产知情同意书模板.docxVIP

药物流产知情同意书模板

患者姓名：___________性别：女年龄：___________身份证号：________________________

联系地址：________________________联系方式：________________________

一、患者基本情况与诊断

经妇科检查、尿妊娠试验（阳性）及超声检查（超声提示：子宫增大，宫腔内可见妊娠囊，大小约____cm×____cm×____cm，囊内可见/未见卵黄囊，未见胎芽及原始心管搏动；双侧附件区未见明显异常），确认目前为宫内妊娠，孕周计算为：末次月经日期____年____月____日（或根据超声检查推算孕周约____周+____天），符合药物流产适用孕周（≤49天）。

二、药物流产的定义与原理

药物流产是通过口服米非司酮片联合米索前列醇片终止早期妊娠的非手术方法。米非司酮为抗孕激素药物，可与子宫内膜孕激素受体结合，使胚胎失去孕激素支持而停止发育；米索前列醇为前列腺素类似物，可促进子宫收缩、宫颈软化，促使妊娠组织排出。

三、药物流产的适用条件与禁忌证

（一）适用条件（需同时满足）：

1.年龄18-40周岁，自愿要求终止妊娠且无禁忌证；

2.确诊为宫内妊娠，孕周≤49天（以末次月经第1日计算或超声确认妊娠囊平均直径≤25mm）；

3.无米非司酮及米索前列醇药物过敏史；

4.无以下禁忌证：

（1）内分泌疾病（如肾上腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病等）、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史；

（2）心血管系统疾病（如高血压、心脏病）、青光眼、哮喘、癫痫、贫血（血红蛋白＜95g/L）；

（3）带器妊娠（宫内节育器合并妊娠）、宫外孕或可疑宫外孕；

（4）长期服用抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、阿司匹林、非甾体抗炎药等影响药物代谢的药物；

（5）吸烟每日超过10支或酗酒；

（6）不能及时随访或无法配合完成用药流程及复诊要求。

（二）特殊注意事项：

若患者存在多次人工流产史、剖宫产术后1年内、哺乳期妊娠、子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫）等情况，药物流产失败率可能升高，需提前告知并充分评估。

四、药物流产的风险与并发症（需逐项详细说明）

（一）不全流产（最常见并发症，发生率约5%-10%）：

指妊娠组织未完全排出，部分残留于宫腔内。表现为阴道出血时间延长（超过2周）、出血量多于月经量，或伴下腹疼痛。若残留组织较多或出血量大，需行清宫术（可能需麻醉）清除残留组织；若残留组织较少且无活动性出血，可尝试药物（如缩宫素、中药）促排，但仍有最终需清宫的可能。

（二）大出血（发生率约0.5%-1%，严重时可危及生命）：

指药物流产过程中或流产后24小时内阴道出血量≥200ml（约4片卫生巾完全浸透）。可能因妊娠组织残留、子宫收缩不良或凝血功能异常导致。需立即急诊处理，包括清宫、补液、输血、使用宫缩剂或止血药物等，严重时可能需子宫动脉栓塞或子宫切除（极罕见）。

（三）感染（发生率约1%-3%）：

因阴道出血时间长、宫腔残留或操作（如清宫）导致病原体上行感染。表现为发热（体温＞38℃）、下腹持续性疼痛、阴道分泌物增多伴异味（如脓性、恶臭）。需及时使用抗生素治疗，严重时可能引发盆腔炎、子宫内膜炎，甚至败血症。

（四）药物不良反应（发生率约50%-80%）：

1.米非司酮相关反应：恶心（约30%）、呕吐（约10%）、乏力（约20%）、头晕（约15%），多为轻度，可自行缓解；

2.米索前列醇相关反应：腹痛（约90%，为子宫收缩痛，类似痛经）、腹泻（约40%）、寒战（约15%）、头痛（约10%）、皮疹（约5%）；

3.严重过敏反应（罕见，发生率＜0.1%）：表现为呼吸困难、面部肿胀、全身皮疹或血压下降，需立即停药并给予抗过敏治疗（如肾上腺素、激素）。

（五）月经恢复延迟（发生率约5%-10%）：

药物流产后可能出现月经周期紊乱（如周期延长、经量减少或增多），多数3个月内恢复正常；少数患者可能因子宫内膜损伤或内分泌失调导致长期月经异常，需进一步检查（如激素水平、超声）及治疗。

（六）对后续妊娠的影响（潜在风险）：

目前无明确证据表明单次药物流产会增加继发不孕、早产或流产风险，但反复药物流产或合并感染、清宫可能导致子宫内膜薄、宫腔粘连（表现为月经量减少甚至闭经），增加未来妊娠困难或胎盘异常（如前置胎盘、胎盘粘连）风险。

（七）其他风险：

包括漏吸（极罕见，因孕周判断错误或妊娠囊未进入宫腔导致）、心理影响（部分患者可能出现焦虑、抑郁等情绪波动）。

五、药物流产的成功率与流程

（一）成功率：

规范操作下，药物流产完全流产率约90