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疑难危重病历讨论制度

一、疑难危重病历讨论范围界定

本制度所指疑难危重病历包括但不限于以下情形：

1.诊断不明确病例：经3次以上科内查房或72小时规范检查仍无法明确主要诊断，或存在两种及以上可能诊断需鉴别者；

2.治疗效果不佳病例：经规范治疗72小时后病情无改善或呈进展性加重，需调整治疗策略者；

3.复杂病情病例：合并多器官功能障碍（如同时存在呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全）、多系统疾病（如糖尿病合并严重感染及血管并发症）或特殊病理状态（如妊娠合并恶性肿瘤）；

4.高风险诊疗病例：拟行三级及以上手术、高风险有创操作（如ECMO支持、介入治疗）或特殊治疗（如免疫抑制剂冲击、干细胞移植），需评估风险与获益者；

5.特殊人群病例：年龄＜3岁或＞80岁的危重症患者、孕产妇危重症（如子痫前期伴多器官损伤）、终末期患者（如肿瘤Ⅳ期伴广泛转移）；

6.潜在纠纷病例：患者或家属对诊疗方案存在异议，或治疗过程中出现非预期病情变化可能引发争议者；

7.其他需要讨论病例：上级医师认为需集体决策的复杂、罕见或特殊病例。

二、讨论组织形式与参与人员

（一）科室内部讨论

由病例所在科室组织，原则上由科主任或主持工作的副主任医师以上人员担任主持人。参与人员应包括：主管医师（住院医师或主治医师）、病例经管医师（主治医师及以上）、科室医疗组组长（副主任医师及以上）、护士长（负责护理问题汇报）、责任护士（提供实时病情观察记录）。科室总住院医师或医疗秘书负责记录及协调工作。

（二）多学科协作（MDT）讨论

当病例涉及两个及以上学科诊疗范畴（如呼吸衰竭合并急性冠脉综合征需心内科、呼吸科、ICU协同）、需跨科室技术支持（如神经外科术后并发严重感染需感染科、药剂科参与）或存在复杂社会因素（如创伤患者合并精神疾病需心理科介入）时，由主管科室提出申请，经科主任审核后向医务部门提交《多学科讨论申请表》。医务部门应在24小时内确认参与科室（原则上不超过5个学科），明确牵头人（通常为主管科室医疗组长），并协调时间、场地及设备（如远程会诊系统）。参与人员包括：相关学科副主任医师及以上专家、麻醉科/手术室负责人（如涉及手术）、影像/检验/病理科专科医师（负责解读关键检查结果）、临床药师（分析用药合理性）、患者家属（需提前沟通并签署知情同意书）。

三、讨论流程与操作规范

（一）病例准备阶段

1.主管医师需在讨论前48小时（紧急情况24小时）完成病例资料整理，内容包括：

（1）完整病史：主诉、现病史（精确到小时的病情演变）、既往史（重点记录慢性病控制情况及药物过敏史）、个人史（如职业暴露、生活习惯）、家族史（遗传性疾病相关）；

（2）辅助检查：按时间顺序排列的实验室检查（血常规、生化、凝血、病原学）、影像学资料（CT/MRI/超声动态对比）、功能检查（心电图、肺功能、心超）、病理报告（如有）；

（3）治疗经过：已实施的药物治疗（剂量、疗程、效果）、手术/操作（时间、方式、术中情况）、护理措施（生命体征监测频率、特殊护理操作）；

（4）难点分析：当前诊断困惑点（如发热待查的感染与非感染因素鉴别）、治疗矛盾点（如严重感染需抗感染但合并肾功能不全的药物选择）、风险评估点（如高龄患者手术麻醉风险）；

（5）讨论目标：明确需解决的核心问题（如“是否继续机械通气”“是否调整化疗方案”）。

2.资料提交要求：主管医师需将整理后的《病例讨论摘要》通过医院电子病历系统（EMR）共享至参与人员账号，并打印纸质版（标注重点数据）于讨论前1天放置于会议室。MDT讨论需额外提交《影像资料光盘》（含DICOM格式原始图像）及《关键检验报告复印件》。

（二）讨论实施阶段

1.时间控制：科室内部讨论时长不超过60分钟，MDT讨论不超过90分钟，主持人需严格把控进度。

2.汇报顺序：

（1）主管医师汇报：按“现病史→检查结果→治疗经过→难点问题→初步建议”逻辑线陈述，重点突出数据变化（如“入院时WBC22×10?/L，经3天抗生素治疗后降至18×10?/L但持续发热”）及矛盾点（如“患者血压80/50mmHg需升压药，但血肌酐420μmol/L提示容量过负荷”）；

（2）责任护士补充：汇报护理观察要点（如“患者每2小时咳血性痰50ml，夜间躁动评分RASS+3”）、治疗执行情况（如“利尿剂已按医嘱q8h静脉注射，尿量记录准确”）；

（3）经管医师总结：梳理诊疗时间线，指出已排除的诊断（如“已行血培养、结核菌素试验阴性，暂不考虑感染性心内膜炎或结核”）及当前治疗局限性（如“激素治疗3天无反应，需考虑非免疫性机制”）；

（4）参会专家