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异体母乳捐赠知情同意书

一、捐赠双方基本信息确认

捐赠方（以下简称“甲方”）：

姓名：[甲方姓名]

身份证号：[甲方身份证号码]

联系地址：[甲方联系地址]

接收方（以下简称“乙方”）：

姓名：[乙方姓名/婴儿监护人姓名]

身份证号：[乙方身份证号码]

联系地址：[乙方联系地址]

婴儿信息（需接收母乳的婴儿）：

姓名：[婴儿姓名]

出生日期：[婴儿出生日期]

健康状况（由乙方如实填写）：[婴儿当前主要健康问题及医疗需求，如“早产儿（胎龄32周），因母亲乳汁不足需补充喂养”等]

二、捐赠背景与基本原则

1.本捐赠行为基于甲方自愿无偿提供母乳，乙方因婴儿特殊健康需求（如早产、低体重、母亲乳汁不足且无法通过其他方式满足喂养需求）申请接收母乳。双方确认，本捐赠不涉及任何商业交易，母乳所有权自采集完成并交付乙方时转移。

2.甲方明确知晓，母乳捐赠存在潜在健康风险（详见本协议第七条“风险告知”），仍自愿参与；乙方明确知晓甲方非专业医疗机构，母乳安全性依赖于甲方健康状况及采集过程合规性，仍自愿接收并承担相应风险。

三、医学评估与检测要求

1.甲方需在捐赠前30日内完成以下医学检查，相关检查需由二级及以上医疗机构或具备资质的第三方检测机构出具报告（检测机构名称：[具体机构名称]，资质证书编号：[证书编号]）：

（1）传染病筛查：人类免疫缺陷病毒（HIV-1/2）抗体、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）、梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）；

（2）血常规（含白细胞计数、血红蛋白、血小板等）；

（3）肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）；

（4）近期用药史核查：需提供近1个月内所有处方药、非处方药及保健品的使用记录（包括药物名称、剂量、使用时间），明确说明是否包含哺乳期禁忌药物（如化疗药物、放射性药物、部分精神类药物等）；

（5）生活习惯声明：甲方需书面承诺近3个月内无酗酒（日均酒精摄入＞20g）、吸烟（日均＞5支）、吸毒或滥用违禁药品行为；

（6）乳腺健康检查：由专业医师出具乳腺超声或触诊报告，确认无乳腺炎（急性或慢性）、乳腺肿瘤等影响乳汁安全的疾病。

2.检测报告有效期为自出具之日起30日，若甲方在捐赠周期内（指首次采集至末次采集的时间段）出现以下情况，需重新检测并提交

（1）与传染病患者密切接触（如HIV暴露、乙肝患者血液接触等）；

（2）出现发热（体温＞38℃）、腹泻（每日＞3次水样便）、皮疹（不明原因全身性皮疹）等可能影响乳汁安全的症状；

（3）开始使用新的药物（包括处方药、保健品）；

（4）生活习惯发生重大变化（如开始吸烟、饮酒频率增加等）。

3.若检测结果异常（如传染病阳性、哺乳期禁忌药物使用未如实申报），甲方应立即停止捐赠，已采集的母乳由双方共同封存并按医疗废物处理，相关费用由甲方承担。

四、母乳采集与处理规范

1.采集时间与频率：双方协商确定采集周期为[具体周期，如“每周一、三、五上午9:00-11:00”]，单次采集量不超过[具体量，如“200ml”]，每日总采集量不超过[具体量，如“600ml”]，以避免影响甲方自身婴儿（如有）的喂养需求。

2.采集设备与环境：

（1）甲方需使用经消毒的专用吸乳器（品牌：[具体品牌]，型号：[具体型号]，首次使用前需提供消毒记录）及一次性储奶袋（需符合食品安全国家标准GB4806.7-2016）；

（2）采集前需用肥皂清洁双手（洗手时间≥20秒），并用温毛巾清洁乳头及周围皮肤；

（3）采集环境需为清洁、无异味的私人空间（如家庭卧室），避免暴露于烟雾、化学气体等污染环境。

3.存储与运输要求：

（1）采集后母乳需在30分钟内冷藏（4℃以下）或冷冻（-18℃以下）；冷冻存储时，需标注采集日期、时间及容量（如“2024年3月10日9:00，150ml”）；

（2）冷冻母乳保质期为3个月（自采集日起算），冷藏母乳需在24小时内使用；

（3）运输时需使用保温箱（配备冰袋或冷源，确保箱内温度≤4℃），运输时间不超过2小时；交接时双方需共同确认母乳状态（如无分层、无异味、包装无破损）及存储温度（需提供运输过程温度记录，如“运输起始温度3℃，到达温度4℃”）。

4.乙方验收流程：

（1）接收时需检查储奶袋密封情况、标签信息完整性（采集时间、量）及外观（应为乳白色或微黄色，无絮状物、凝块或异常颜色）；

（2）需现场测量母乳温度（冷冻母乳需完全解冻后测量，温度应≤4℃）；

（3）验收合格后，双方签署《母乳交接确认单》（附后），注明交接时间、量、外观状态及温度。

五、双方权利与义